宫腔镜清宫术与传统清宫术治疗稽留流产患者的比较

张炎如 刘志超 郭宝芝

（河南省郑州市妇幼保健院妇科 郑州450000）

稽留流产又称过期流产，是临床上一种较为特殊的流产，指胚胎或胎儿死亡后滞留在宫腔，未能自然排出的流产类型，其在孕早期的发病率可达15%[1]。稽留流产若不及时进行清除，易出现凝血功能障碍，影响患者身心健康[2]。以往多采用传统清宫术进行治疗，但由于时间越长宫腔粘连越紧或稽留流产物解剖位置特殊等原因，一次清宫手术无法完全清除，而反复清宫又会加重子宫内膜损伤，增加术后感染、宫腔粘连等风险。近年来宫腔镜手术已广泛应用于妇科领域，在定位刮宫、避免宫腔粘连等方面具有良好优势[3]。本研究比较分析了宫腔镜清宫术及传统清宫术治疗稽留流产的近远期疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月～2018 年12 月我院收治的92 例稽留流产患者为研究对象，随机分为研究组与对照组，各46 例。两组患者年龄、停经时间、妊娠次数、分娩次数、孕囊大小、既往月经周期等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 两组一般资料比较

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1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经影像学、尿HCG 等检查明确诊断为稽留流产；（2）患者知情且签署知情同意书。排除标准：（1）伴有肝肾功能异常及凝血功能障碍者；（2）伴有内外科疾病或妇科炎症者；（3）有研究相关药物禁忌证者；（4）伴有认知功能障碍或精神疾病者；（5）存在手术禁忌证者。

1.3 治疗方法 两组患者术前均予以米非司酮/米索前列醇联合治疗。米非司酮（国药准字H20033551）25 mg 1 次/d，2 次/d，连服2 d，服药前后2 h 禁食禁饮；米索前列醇（国药准字：H20073696）600 μg 第3 d 晨起口服。对照组采用传统清宫术，静脉复合全身麻醉，取截石位，常规消毒、铺巾，使用7.5 号扩宫棒扩张宫颈管后，行常规清宫术。术后2 d 彩色多普勒超声检查宫内残留情况。研究组采用宫腔镜下清宫术，静脉复合全身麻醉，取截石位，常规消毒、铺巾，使用7.5 号扩宫棒扩张宫颈管，以0.9%氯化钠注射液进行膨宫，膨宫压力为100～120 mm Hg，置入宫腔镜（22°弯管宫腔镜），探查稽留流产物组织的相关情况（大小、位置等），根据探查情况进行直视下定位刮宫，刮宫后宫腔镜下检查是否组织残留、宫腔形态是否正常等，若仍有异常进行相关手术操作。两组清除组织均行病理学检查，术后予以常规抗炎、促宫缩等治疗，术后第1 次月经来潮后进行复查。

1.4 观察指标 比较两组患者手术情况（手术时间、术中出血量、住院时间、术后阴道流血持续时间、月经恢复时间）、术后第1 次复潮月经量与既往情况比较（减少、不变、增多）、并发症发生情况（再次清宫、宫腔残留、宫腔粘连、人流综合征）。

1.5 统计学处理 采用统计学软件SPSS18.0 分析数据，计数资料以%表示，采用Fisher 精确概率检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组住院时间、术后阴道流血持续时间、月经恢复时间明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术情况比较

表2 两组手术情况比较

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2.2 两组术后第1 次复潮月经量与既往情况比较研究组月经量减少率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后第1 次复潮月经量与既往情况比较[例（%）]

2.3 两组并发症发生情况比较 研究组再次清宫、宫腔残留、宫腔粘连法发生率低于对照组（P＜0.05）；两组患者人流综合征发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

稽留流产是一种特殊类型的流产，其主要诱因为先天性基因缺陷继发胚胎异常、孕妇内分泌或免疫功能失调、孕妇不良习惯、子宫病变畸形、病毒感染等[4]。随着现代女性妊娠年龄的增加，稽留流产的发病率也有所上升。临床主要症状为不规则或持续性阴道出血、下腹痛，严重者可出现盆腔感染、闭经及继发性不孕等。稽留流产因胎盘组织机化，与子宫壁粘连紧密，常规清宫治疗较为困难，常有宫内残留组织被遗漏的现象出现，因此探寻更为有效的治疗方式具有重要意义。

传统清宫术多在盲视下进行操作，大多数情况下可清除宫内稽留流产胚物，但部分患者由于停孕时间长、子宫位置过度屈曲、子宫形态异常、稽留流产胚物位于宫角等原因，使得一次清宫难以彻底清除稽留流产胚物。有资料显示，即使是经验丰富的医师漏刮率也可达10%～30%[5]。而反复清宫会增加正常子宫内膜损伤程度，从而导致术后感染、宫腔粘连的发病率升高，增加继发不孕风险。同时稽留流产胚物长期滞留子宫，坏死溶解后释放大量凝血酶，导致患者出现凝血功能障碍，且程度会随着胚物滞留时间的延长而加重，使大出血的风险增加。目前宫腔镜检查是评价宫腔内病变的金标准，在宫腔镜下手术操作可直接的观察稽留流产胚物的相关情况，对宫腔形态、结构异常及病变进行初步诊断，并进行直视下定位刮宫。宫腔镜下清宫准确性高，避免漏刮或者对非妊娠部位的不必要操作，提高手术成功率，避免因组织残留导致的再次清宫，减少对子宫内膜的损伤，从而降低宫腔粘连、继发性不孕、清宫大出血的发生风险[6]。本研究结果显示，研究组住院时间、术后阴道流血持续时间、月经恢复时间、月经量减少率、再次清宫、宫腔残留、宫腔粘连发生率均低于对照组，提示宫腔镜手术可使患者术后恢复速度加快，并减少不良事件的发生率，安全性较高。另外，宫腔镜下清宫时膨宫液体能够软化机化的胚物组织，使其更易与子宫壁分离，有利于胚物组织清除。在宫腔镜清宫结束后再次观察宫腔，能够了解胚物组织部位的宫腔情况，避免宫内胚物组织残留，有效避免再次清宫。综上所述，宫腔镜清宫术相较传统清宫术效果更好，利于患者术后恢复，降低再次清宫及并发症发生风险。