不同入路方式治疗单节段腰椎管狭窄症疗效比较

罗永森

（河南省周口市郸城县人民医院骨二科 郸城477150）

腰椎管狭窄症（Lumbar Spinal Stenosis,LSS）是一种临床常见的腰椎退行性疾病，患者临床表现以腰痛、下肢疼痛、间歇性跛行较为常见[1]。随着微创医学的快速发展，椎间孔镜技术在LSS 治疗中的应用也愈发广泛，标准微创经椎间孔入路腰椎间融合术（Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion,MIS-TLIF）是通过双侧切口入路进行的[2]，而近些年有越来越多的临床医生提出使用单侧入路完成手术以进一步降低手术创伤[3]。但目前关于两种手术方案治疗单节点LSS 临床疗效差异的相关报道仍较少，本研究以2017 年1 月～2018 年6 月在我院就诊的70 例单节段LSS 患者作为研究对象，探讨了不同入路方式下MIS-TLIF 临床疗效的差异。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 使用随机双盲法将2017 年1 月～2018 年6 月就诊的70 例单节段腰椎管狭窄症患者分为A、B 两组，每组35 例。A 组男19 例，女16例；年龄43～74 岁，平均年龄（58.36±4.72）岁。B 组男19 例，女16 例；年龄42～76 岁，平均年龄（58.51±4.85）岁。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会许可。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：存在典型LSS 临床体征，影像学检查确诊为单节段LSS；保守治疗3 个月以上无明显好转或病情反复发作；无腰椎手术史；患者及其家属签署知情同意书。（2）排除标准：严重脊柱畸形；峡部裂型腰椎滑脱；严重腰椎间盘突出症；严重骨质疏松；重要脏器功能不全；患有恶性肿瘤；有凝血功能障碍；免疫功能紊乱；妊娠期哺乳期；有精神障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 A 组 行双侧入路MIS-TLIF 术治疗。取俯卧位，全身麻醉后，常规消毒、铺巾，腹部悬空，选择症状较重的一侧，使用长针头在后正中线旁开2.5～3.0 cm 处进行定位，透视下确定手术切口位置。切开皮肤及皮下组织至峡部，扩张至合适大小后纵向撑开通道下方，清理残留软组织及椎板外缘和上下关节突关节。确定螺钉位置后沿棘突基底部切除患侧椎板、上位椎体下关节突、下位椎体上关节突反折部分、增生肥厚的黄韧带，使用脑棉片覆盖硬膜。分离对侧椎板与黄韧带，并凿除对侧椎板腹侧和下关节突腹侧直至显露对侧上关节突，去除黄韧带，并松解对侧走行根。切除椎间盘，处理椎间隙和软骨板并自体骨颗粒，斜行植入合适的椎间融合器，并使其平放于椎间隙。置于入椎弓根螺钉和钛棒后加压固定，关闭切口。术后给予常规抗感染治疗。

1.3.2 B 组 行单侧入路MIS-TLIF 术治疗。前期准备同A 组。首先在后正中线旁开3.0～3.5 cm 处插入2 枚长针头，透视下确定手术切口位置，切开皮肤和筋膜，逐层分离皮下组织，而后置入套管，纵向撑开后清理残留软组织，充分显露椎板外缘和上下关节突关节。确定螺钉置入位置后，先彻底切除一侧黄韧带、关节突内缘和部分椎板，然后置入椎弓根螺钉和钛棒，并进行临时固定。完成对侧减压和椎间融合后切除上下关节突和部分椎板作为植骨材料。牵开神经根和硬膜囊，清除椎间盘和软骨终板，植入体碎骨粒和椎间融合器、椎弓根螺钉，使用双侧钛棒加压固定，确认内固定位置良好后缝合切口，常规包扎。术后给予常规抗感染治疗。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。（2）使用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评估两组术前、术后3 个月、6个月、12 个月时的腰痛和腿疼程度。总分0～10 分，评分越高，表明患者疼痛程度越严重。（3）比较两组术前、术后3 个月、6 个月和12 个月时的Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）评分，评分越高，表明患者腰椎功能越差。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0 统计学软件，计量资料以（）表示，行t 检验，计数资料以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较 B组手术时间和术中出血量均低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组住院时间相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

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2.2 两组不同时间点腰痛VAS 评分比较 两组不同时间点腰痛VAS 评分相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点腰痛VAS 评分比较

表2 两组不同时间点腰痛VAS 评分比较

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2.3 两组不同时间点腿痛VAS 评分比较 两组不同时间点腿痛VAS 评分相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点腿痛VAS 评分比较

表3 两组不同时间点腿痛VAS 评分比较

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2.4 两组不同时间点ODI 评分比较 两组不同时间点ODI 评分相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 两组不同时间点ODI 评分比较

表3 两组不同时间点ODI 评分比较

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3 讨论

LSS 是一种由椎管各径线缩短压迫硬膜囊、脊髓或神经根引发的神经功能障碍，是临床导致腰痛、腿痛发生的主要原因之一。随着近些年人口高龄化速度的不断加快，每年LSS 患者新增数量也在不断增加。如何有效治疗LSS 是目前临床骨科医生的研究重点，其中非手术保守治疗主要以改善不良生活习惯、物理疗法、硬膜外注射、综合康复治疗为主，该疗法虽然安全性较高，但仅能在一定程度上缓解患者疼痛等临床症状，无法消除局部组织结构异常增生，部分患者经数月治疗后临床症状并无显著改善或停止治疗后反复发作[4]。

外科手术在LSS 治疗中具有重要作用，其主要目的在于稳定脊柱结构，减轻神经根压力。后路腰椎椎体间融合术（PLIF）是临床治疗LSS 的常用手段，虽然该术式较为成熟，但该术式操作过程中需要大范围剥离肌肉，出血量较大，且椎板无法完整保留，亦使术后脊柱稳定性大大降低[5]。MIS-TLIF 是目前临床治疗治疗单节段LSS 的常用术式，本研究进一步比较了单侧入路与双侧入路下MIS-TLIF 的临床疗效差异，单侧入路是指通过侧竖脊肌外侧入路，并在膜下分离肌间隙直至椎弓根钉处的手术方法，相较于传统双侧入路固定，该术式不仅无需剥离一侧椎旁多裂肌，还保留了多裂肌在棘突上的起点，从而有效减少了多裂肌损伤，对维持椎旁肌正常生理功能有较大帮助[6]。本研究结果显示，接受单侧入路的B 组手术时间和术中出血量均低于接受双侧入路MIS-TLIF 治疗的A 组，但两组住院时间、不同时间点腰痛和腿疼VAS 评分及ODI 评分均无显著差异。这表明两种手术方案在治疗效果方面并无显著差异，均可达到较好的减压效果，但单侧入路对患者创伤更小，更有利于减轻患者早期疼痛程度。综上所述，单侧入路与双侧入路微创经椎间孔入路腰椎间融合术治疗单节段腰椎管狭窄症远期疗效均较好，但单侧入路可进一步减轻手术创伤，缩短手术时间，可作为临床首选术式。