TLIF 与PTED 治疗极外侧型椎间盘突出症的近远期疗效对比

王少纯

（1 河南省洛阳正骨医院 洛阳471002；2 河南省骨科医院脊柱外科 洛阳471002）

极外侧型腰椎间盘突出症是腰椎间盘退行性变及突出在极外侧而引起一系列疾病的总称，是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，患者伴有腰痛和下肢放射痛等症状[1]。经椎间孔腰椎椎体间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF）和经皮椎间孔镜下椎间盘切除术（Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy, PTED）皆是极外侧型腰椎间盘突出症的主要治疗方法，TLIF 能维持椎间隙高度，提供相关节段的坚强固定；PTED相比于传统椎间盘切除术创伤小，并且能降低硬膜外出血量[2]。本研究对两组极外侧型腰椎间盘突出症患者分别给予TLIF、PTED 治疗，旨在探究两种手术方式的近远期疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年3 月～2017 年3 月在我院治疗的极外侧型腰椎间盘突出症患者94 例，按照治疗方案不同分为TLIF 组和PTED 组，各47例。TLIF 组男25 例，女22 例；年龄42～70 岁，平均（58.51±8.39）岁；腰椎间盘突出节段：单节段29 例，双节段18 例。PTED 组男27 例，女20 例；年龄42～72 岁，平均（59.23±8.45）岁；腰椎间盘突出节段：单节段27 例，双节段20 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者知情同意且签署知情同意书。

1.2 纳入标准 符合《中医骨伤科循证临床实践指南制定共性问题的专家共识》[3]关于极外侧型腰椎间盘突出症的诊断标准；经MRI 检查确诊为极外侧型腰椎间盘突出症。

1.3 排除标准 存在严重心、肝、肾功能不全者；合并其他疾病引起的腰腿疼痛者；合并严重骨质疏松症者；合并传染性疾病者；合并凝血功能障碍者；合并恶性肿瘤者；存在手术禁忌证者。

1.4 手术方法 两组均采用Joimax 公司提供的经皮椎间孔镜手术系统。TLIF 组行硬膜外麻醉，取俯卧位，标记行手术的腰椎节段，用C 臂机定位病变间隙上下椎弓根，在上下椎弓根标记点连线作切口，将皮肤、皮肤组织、腰背筋膜切开，并选择进针点，对孔道底部和四壁采用探针探查确认其完整无缺损后，将合适的椎弓根钉植入，凿除关节突骨组织，暴露病变椎间隙，取出游离髓核，刮除突出椎间盘，进行椎间隙植骨及椎间融合，检查椎弓根钉的位置，确认椎间骨及椎间融合器位置良好，止血，冲洗，缝合切口。PTED 组行硬膜外麻醉，取俯卧位，用克氏针定位病变椎间盘，确定穿刺点及方向，拔出穿刺针后，用尖刀片在皮肤上作切口，依次植入不同直径的扩张导管进行软组织扩张，扩张完成后使用髓核钳经工作通道将病变椎间盘内髓核组织及磨损骨质磨碎，用生理盐水持续冲洗，并用双极射频电极消融椎间盘内残余髓核及肉芽组织，探查神经根及硬膜囊，确定达到彻底松解后拔出工作通道，止血，冲洗，缝合切口。两组术后均给予抗感染、止痛、促骨质生长愈合等对症支持治疗，并在术后第2 天开始进行双下肢功能锻炼。

1.5 观察指标 （1）比较两组术中出血量、手术时间及卧床时间。（2）比较两组术前及术后1 个月、术后1 年的腰椎功能障碍程度，采用汉化Oswestry 功能障碍指数量表（Oswestry Disability Index,ODI）评价腰椎功能障碍程度，该量表主要包括9 项，每项分值范围为0～5 分，其中0 分代表患者无腰椎功能障碍，5 分表示其腰椎功能障碍最明显，总分为9 项得分相加之和[4]。（3）随访2 年，比较两组术后远期疗效，根据患者术后2 年临床症状改善情况判断远期疗效。优，腰椎功能完全恢复正常，无腰腿疼痛等症状，可正常工作；良，腰椎功能恢复正常，偶有腰痛、腿疼等症状，对工作、生活无明显影响；可，腰椎功能基本恢复，但残留小腿麻木、疼痛等症状，不能抬重物，对工作、生活有一定的影响；差，术后腿麻、腰痛等症状无改善或术后近期内腰腿疼痛复发。总优良为优、良之和[5]。

1.6 统计学处理 研究所得数据处理采用SPSS17.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、 手术时间及卧床时间比较PTED 组术中出血量、卧床时间均少于TLIF 组，差异有统计学意义，P＜0.05。两组手术时间比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组术中出血量、手术时间及卧床时间比较

表1 两组术中出血量、手术时间及卧床时间比较

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2.2 两组术前、术后ODI 评分比较 术前两组ODI评分比较，差异无统计学意义，P＞0.05；术后1 个月、术后1 年ODI 评分均低于术前，且PTED 组评分较TLIF 组低，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组术前、术后ODI 评分比较

表2 两组术前、术后ODI 评分比较

注：与术前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组远期疗效比较 随访2 年，PTED 组远期疗效总优良率为91.49%高于TLIF 组的76.60%，P＜0.05。见表3。

表3 两组远期疗效比较[例（%）]

3 讨论

TLIF 需剥离椎旁肌肉来暴露手术区域，从而延长了手术时间，增加术中出血量；PTED 对神经牵拉小，对相关组织的损伤较少，能降低术中出血量，且因后方结构破坏少，可避免硬膜出血，维持脊柱稳定性，缩短住院时间。本研究结果显示，PTED 组术中出血量少于TLIF 组，卧床时间短于TLIF 组（P＜0.05），说明PTED 组治疗极外侧型腰椎间盘突出症患者，能降低术中出血量，缩短卧床时间。黄爱军等[1]研究指出采用PTED 术治疗极外侧型腰椎间盘突出症，能缩短卧床时间，降低术中出血量，与本研究结果一致。

PTED 通过对椎旁组织的保护，保留了椎旁软组织的生理功能，减轻局部肌肉的异常载荷，增加脊柱稳定性，降低邻近节段退变的发生率，从而可促进腰椎功能恢复[6]。本研究结果显示，PTED 组术后1个月、术后1 年ODI 评分均低于TLIF 组（P＜0.05），说明PTED 术能改善患者腰椎功能。区杰雄等[7]采用PTED 治疗极外侧型腰椎间盘突出症，能改善患者腰椎功能，与本研究结果相同。

有研究显示，采用PTED 治疗极外侧型腰椎间盘突出症患者具有创伤小、操作简便、安全有效的特点，能够消除腰椎不稳症状，维持脊柱稳定，可提高远期疗效。TLIF 虽能改善患者临床症状，但破坏了正常生理结构，影响了椎间盘融合区域血液供应和临近节段的正常生理功能，增加了邻近节段退变的发生率，使远期疗效有所降低[8～9]。本研究结果显示，随访2 年PTED 组远期疗效总优良率高于TLIF 组（P＜0.05），与上述研究结果一致。综上所述，相较于TLIF，PTED 治疗极外侧型腰椎间盘突出症能够减少术中出血量，缩短卧床时间，改善腰椎功能，提高远期疗效，但椎间孔镜手术存在复发的可能性，因此，需根据患者的具体情况选择适合的手术方式。