不同入路椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折患者的影响

刘震

（河南省周口市淮阳县人民医院骨一科 淮阳466700）

腰椎骨折是一种常见、高发病率的脊柱骨折，多由直接或间接暴力引起，患者伴局部疼痛及肿胀症状[1]。目前，临床治疗腰椎骨折多采用后路椎弓根螺钉内固定术，有利于腰椎功能尽快恢复。传统后路切开复位内固定术手术过程中需完整剥离患者腰背肌群，破坏骶棘肌及神经，增加机体创伤，会延长术后住院时间及康复时间[2～3]。随着临床对椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折研究的不断深入，经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折已逐渐应用于临床，能够缩短手术操作时间及术后住院时间，减少出血量，减轻椎旁肌肉损伤。但经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折对患者术后功能恢复的影响研究尚较少[4～5]。本研究旨在探讨不同入路椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折对患者术后功能恢复的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年3 月～2019 年1月收治的腰椎骨折患者94 例为研究对象，按手术入路不同分成研究组49 例和对照组45 例。研究组男28 例，女21 例；年龄24～75 岁，平均（50.43±8.61）岁；致伤原因：交通事故伤23 例，高空跌落伤17 例，重物击打伤9 例。对照组男26 例，女19 例；年龄22～74 岁，平均（50.35±8.70）岁；致伤原因：交通事故伤21 例，高空跌落伤16 例，重物击打伤8 例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：单节段腰椎骨折；患者知情本研究并签署同意书。排除标准：既往椎间盘突出及椎管狭窄史；既往腰椎手术治疗史；存在手术禁忌证；存在传染性疾病、凝血功能障碍。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 行传统入路椎弓根螺钉内固定术治疗。患者取俯卧位，全麻后经C 臂机判定受伤节段，行伤椎标记；于腰后正中部位作一长8～10 cm 切口，切开皮下组织和棘上韧带，并由棘突和椎板骨膜下将双侧骶棘肌准确剥离，充分显露受伤节段、下方邻近节段相关关节突关节、椎板；准确插入导针，经C臂机查看定位准确后，借助自动拉钩慢慢将两侧椎旁肌牵开，能见椎弓根钉进针点后放入椎弓根钉，再对伤椎和下方2 个椎体实施固定，准确安置连接棒，撑开并提拉复位，拧紧螺塞；缝合切口并加压包扎。术后随访1～3 个月。

1.3.2 研究组 行后路经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术治疗。患者取俯卧位，全麻后于C 臂机透视下明确受伤节段，对伤椎进行标记；于后侧旁正中作两切口，控制切口与正中线的距离为2～4cm；切开皮肤，使皮肤和深筋膜间呈两侧分离，于患者双侧多裂肌和最长肌产生的肌间隙中，即中线两侧旁2 cm 左右，将腰背筋膜准确切开，能见多裂肌和最长肌间存在的自然分界面；将肌间隙钝性分开，使关节突关节完全显露，参照传统入路方法对椎弓根螺钉系统实施安装，撑开复位，通过C 臂机查看复位满意后，将螺钉锁紧；缝合切口，并于切口处放2 根负压引流管，术后2 d 拔除。术后随访1～3 个月。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标：包括手术时间、术中出血量。（2）腰椎疼痛程度评分：于术前、术后7 d 及30 d 采用视觉模拟评分（VAS）量表评估患者腰椎疼痛程度[6]，总分为10 分，0 分提示无疼痛感，10 分表示伴无法忍受的强烈疼痛，即评分越高疼痛越严重。（3）脊柱功能：采用Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）评估患者术前、术后30 d 脊柱功能[7]，评分=（实际得分/50）×100%。≤20%代表轻度功能障碍；21%～40%为中度功能障碍；＞40%为重度功能障碍。（4）髋关节功能：采用Harris 评分量表评估患者术前、术后30 d 髋关节功能[8]，量表涉及疼痛、活动度、行走及上下楼梯等10 项内容，总分100 分，评分越高提示髋关节功能恢复越好。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0 统计学软件分析数据。计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，行t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 研究组手术时间、术中出血量分别为（138.46±11.75）min、（148.69±12.43）ml，分别少于对照组的（153.82±12.03）min、（176.35±15.36）ml，差异有统计学意义（t=6.260、9.632，P 均=0.000）。

2.2 两组腰椎疼痛程度评分对比 两组术后7 d、30 d 腰椎VAS 疼痛评分均较术前下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组腰椎疼痛程度评分对比

表1 两组腰椎疼痛程度评分对比

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2.3 两组脊柱功能及髋关节功能对比 两组术后30 d 脊柱功能、髋关节功能均较手术前改善，且研究组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组脊柱功能及髋关节功能对比

表2 两组脊柱功能及髋关节功能对比

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3 讨论

目前，临床治疗腰椎骨折多以内固定术为主，目的在于促进腰椎生理曲度恢复，重建腰椎稳定性。研究指出，后路椎弓根螺钉内固定术可获取坚强内固定，改善腰椎功能，但传统入路椎弓根螺钉内固定术为使受伤节段暴露，需对软组织进行广泛剥离，会加重腰背筋膜、韧带及软组织损伤，导致椎旁肌失神经发生萎缩或缺血坏死，患者术后易出现疼痛、腰背肌无力等严重并发症。

后路经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术作为新型微创术式，治疗腰椎骨折疗效确切，能经多裂肌、最长肌间生理间隙进入，避免对椎旁肌大范围剥离，维持椎旁肌功能、结构完整性，预防损伤腰动脉后支降肌支及脊神经后内侧支，保护椎旁肌失神经[9]。同时，后路经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术操作时间短，患者术后能早期开展功能锻炼，减少腰痛等并发症的发生[10]。本研究结果表明，研究组手术时间及术中出血量少于对照组，术后疼痛程度低于对照组，提示后路经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术能缩短手术操作时间，降低患者术中出血量，减轻手术创伤，改善腰椎疼痛，两组术后30 d 脊柱功能、髋关节功能均较术前改善，且研究组优于对照组，说明采用后路经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎骨折患者能减少对脊柱稳定性的影响，进一步促进脊柱功能、髋关节功能恢复。分析原因是多裂肌和最长肌易于剥离，能保护肌肉起止点，避免肌肉长时间受自动牵开器挤压而损伤，降低腰背疼痛并发风险；同时，对多裂肌、神经支配功能进行保护，减少邻近节段退变发生，有利于患者术后早期开展功能锻炼，减轻腰椎疼痛，改善脊柱活动及平衡。综上所述，与传统入路椎弓根螺钉内固定术比较，后路经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎骨折的操作时间短，术中出血量少，能减轻腰椎疼痛程度，有利于患者脊柱功能及髋关节功能早期恢复。