超声内镜联合内镜下黏膜剥离在食管平滑肌瘤的临床应用

叶晓丹，王小忠，郭燕环

汕头市中心医院内镜中心，广东汕头 515041

食管平滑肌瘤是较为常见的一种疾病， 并且该病出现了逐年上升趋势[1]。 食管平滑肌瘤由于无症状或症状较轻，因此在发病前期通常会对其造成忽视，病情出现延误。 因此，相关医护人员应采取有效方法对疾病进行诊断，随着医学水平的不断进步，对该病的诊断方法越来越多，当前临床上主要应用超声内镜诊断，能够对病灶的性质和层次进行明确， 同时还能够对壁外压迫状况进行鉴别， 为患者治疗提供了较好的理论依据[2]。该研究方便选取2016 年1 月—2019 年1 月该院收治的440 例食管平滑肌瘤患者， 对其进行内镜下黏膜剥离术治疗，效果理想，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的440 例食管平滑肌瘤患者。纳入标准[3]: ①纳入凝血功能正常患者；②纳入认知功能正常患者；③超声内镜诊断病变起源于黏膜肌层。 排除标准[4]:①排除不愿参与该次研究或临床数据不完善的患者；②排除伴有冠心病、脑血管、糖尿病、高血压等综合性疾病患者；③排除精神异常和依从性差患者。 将患者随机分为两组，研究组（n=220），男128 例，女92例；年龄 20～84 岁，平均年龄（53.2±4.1）岁。 对照组（n=220），男 127 例，女 93 例，年龄 16～85 岁；平均年龄（55.6±3.7）岁。 该研究得到患者同意，经过医院伦理委员会批准。差异有统计学意义（P＞0.05），资料有可比性。

1.2 方法

对所有患者行超声内镜检查， 对病变深度和范围进行确定。①对照组行镜黏膜切除术（EMR)，方法如下。注射在高渗盐水黏膜下进行，待病灶黏膜突起后，将病变及其附近正常组织使用圈套器进行圈套。 同时对已经套住病变正确部位进行明确，同时将圈套器收紧，应用高频电将其有效切除[5]。 ②研究组进行内镜下黏膜剥离术（ESD），方法如下。 ①病灶标记：使用浓度为0.1%～0.3%的靛胭脂进行有效染色， 目的是将病灶边界进行有效显示。 显示后，在患者病灶边界外侧大约4 mm 处使用Flex—Knife 进行电凝标记。 ②注射：使用1:500 000稀释后的肾上腺素一生理盐水在患者局部病变黏膜下进行注射，大约每个点6 mL[6]。目的是促进固有肌层、黏膜层和黏膜下层的有效分离， 对病灶清除发挥了非常有利作用。 并且能够降低对固有肌层的损伤，进而降低出血和穿孔等并发症发生率，提高安全性[7]。 ③环形切开：待患者病变被有效抬举后，环形切开的前提是使用Flex.Knife 对病灶外侧进行标记， 并且病灶的远侧端是开始切开部位。 ④剥离：如果出现较大肿瘤，肿瘤位置出现溃疡、不规则肿瘤形态，或一些部位不能圈套切除时，应及时对患者行ESD。 在对患者进行黏膜剥离前，首先应对病变抬举状况进行确认，保证其呈现阳性。 必要状况下，应对黏膜进行反复注射，保证其隆起充分[8]。另外，在进行剥离时，应对血管裸露状况进行观察，同时应对患者进行有效的止血处理。 当出现出血状况时，应及时对患者进行止血夹夹闭、喷洒止衄剂、生物蛋白胶和电凝等有效措施。 ⑤回收肿物：对患者肿瘤进行完全切除后，使用圈套器对其回收，并对病理进行检查，目的是对病变性质进行确定。 同时对基底残留状况和病灶边缘进行确定， 对患者的治疗和随访提供了较好依据[9]。 ⑥术后处理：患者术后，叮嘱患者禁食1 d，对患者头颈气肿状况进行观察。 必要情况下，对气胸纵隔气肿状况行胸部X 线观察。 术后2 个月和半年后行EUS和复查内镜，对患者病变残留状况、复发和创口愈合状况进行了解[10]。

1.3 观察指标

①比较两组患者治疗效果，显效、有效、无效是治疗效果的3 个指标，显效：肿瘤一次性完整切除；有效：分块切除，并出现残留；无效：肿瘤无法切除或出血术中活动性出血内镜无法止血[11]。②比较两组患者并发症发生率，主要包括发热、胸疼、活动性出血、穿孔和感染等相关指标，并且并发症发生率越低，治疗效果更好，安全性更高[12]。 ③手术效果。

1.4 统计方法

数据通过SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验,P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较

研究组治疗效果好于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗效果比较[n（%）]

2.2 并发症发生率比较

研究组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 并发症发生率比较[n（%）]

2.3 手术效果

全部患者行超声内镜检查，凸显显示：呈椭圆型或半球型粘膜隆起，出现直径0.3～2.2 cm 隆起直径，粘膜表面光滑，宽大直径，没蒂。 使用活检钳对其触诊时，能够在粘膜下进行滑动，所有患者中，84 例1.1～2.0 cm 患者，238 例 0.6～1 cm 患者，89 例 0.2～0.5 cm 患者，29 例2.1～2.5 cm 患者，食管下段患者184 例，食管中段患者216 例，经过超声内镜检查显示，边界清楚，内部出现均匀回声，起源于黏膜肌层。

3 讨论

食管平滑肌瘤具有较大者有一定的危害性， 临床症状主要为疼痛、梗阻、出血。 所以，应采取有效的方式进行诊断，超声内镜诊断是常用的一种方法，诊断率较大。 同时临床上主要应用EMR 和ESD 治疗，取得了较好的治疗效果[13]。 EMR 是临床上常用的一种治疗方法，该方法是在内镜下进行黏膜下注射，使病变隆起，然后应用电圈套器对其进行黏膜下切除。 EMR 在临床上得到了广泛应用， 在食管平滑肌瘤治疗过程中发挥了重要作用。 该治疗方法不仅操作过程简便，操作时间短，而且患者治疗效果显著。 同时，患者恢复周期较短，这就缩短了住院时间，降低了治疗费用，进而使得患者和家属的经济压力降低。 但EMR 只能够对较小病灶进行黏膜下切除，对病变大于2 cm 者，该方法很难一次性切除，仅能够应用分块切除方法对病灶进行切除[14]。 所以，该治疗方法只适用于小于2 cm 黏膜或黏膜下病变进行切除， 但仍有一些病例出现不完全切除的情况存在。 ESD 相对EMR 对治疗范围和适应症进行了进一步的扩大，该治疗方法可对2 cm 以上的黏膜早期病灶或黏膜下病变进行完整剥离， 切除深度能够包含黏膜肌层、黏膜下层甚至黏膜全层。 ESD 在黏膜下逐步渐进性剥离，全程均在视野范围内，对电切深度、病变分界、术中出血及剥离过程中对显露血管予处理有较大优势。因此，ESD 完整切除率高，能够降低病灶复发率，减少病灶残留，术中出血穿孔等发生率低，对疾病恢复发挥了有效促进作用[15]。 尽管该治疗方法使用范围较广，但是也存在治疗费用昂贵、对操作者技术要求高，目前普及率低等缺陷。

研究结果显示，研究组治疗效果好于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。该结果充分表明了，对患者进行有效EMR 和ESD 治疗，效果显著，能够较好的改善患者临床病灶，但是从整体角度讲，ESD 治疗有效率更高。

活动性出血、穿孔和感染是临床常见的并发症，对患者预后产生了不利影响，治疗安全性较低。 患者在剥离过程中，需对黏膜下显露血管进行予电凝处理，减少术中出血；如果出现渗血量，出血点明确者要及时电凝止血，如视野由出血引起视野模糊时，应先应用清水进行冲洗，然后对出血位置进行确定，同时对其进行止血处理。在ESD 中，反复进行黏膜下注射也能够大大降低患者并发症发生率，提高患者预后效果。 有学者研究中患者穿孔发生率为11.4%(4/35)。 该组穿孔发生率为0.9(1/220)%，可能与该院对患者选择相对较保守有关。 研究结果显示，研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 该结果充分表明了，与 EMR 比较，ESD 并发症发生率明显降低，治疗安全性高。

综上所述， 对食管黏膜下平滑肌患者先行超声内镜评估后进行黏膜下剥离术， 能够准确对患者病灶进行有效诊断及术前评估，为内镜下切除提供可靠依据，ESD 及EMR 均能能使患者获得显著治疗效果， 相较EMR，ESD 更安全、有效。