急性缺血性脑卒中患者CT 脑灌注的针对性护理

李倩芹，李建龙

1.莒县人民医院影像科，山东日照 276500；2.日照市人民医院影像科，山东日照 276511

脑卒中作为常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率，其中主要是急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)。 AIS 的病因是各种急性原因导致的脑血管阻塞，如机体无法及时开放有效、足量的侧支循环或自行再通， 则会因为脑缺血而导致脑组织发生一系列不可逆的损伤[1-3]。 急性期的时间划分尚不统一，通常指发病＜2 周（轻型＜1 周，重型＜1 个月）。 据文献统计， 我国住院AIS 患者发病后1 个月、3 个月和1 年内的病死率分别高达3.2%、9.6%和15.4%[4]，AIS 发病时间的长短在很大程度下决定患者的不同预后，因此AIS患者的诊断需要分秒必争。 而CT 灌注技术 (CT perfusion imaging，CTP) 在脑卒中发病30 min 后即可表现出异常，从而为AIS 的早期诊断提供依据[5]。AIS 患者起病急、病情发展迅速，对于其诊治必须分秒必争，这对护理工作提出了较高的要求， 但该类患者往往配合程度较差，这也对护理工作的正常开展带来了一定的难度，该文总结分析了该院采用不同护理形式的AIS 患者反馈情况，并与慢性脑缺血CTP 患者进行对比，结合文献探讨如何做好AIS 患者CTP 检查的护理工作。 该课题经日照市人民医院医学伦理委员会批准， 于2014 年8月—2018 年12 月，采用随机数表法回顾性分析3 组共162 例应用双源CT 行脑灌注扫描的患者资料。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数表法随机选取日照市人民医院采用双源CT 行脑灌注扫描的AIS 患者54 例为A 组 (常规护理)，采用采用相同机器行脑灌注扫描的AIS 患者54 例为B 组(全程精细化护理)，并采用随机数表法选取相同机器行脑灌注扫描的慢性脑血管狭窄患者54 例为C组。 其中 A、B、C3 组性别构成（男/女）分别为 32/22、35/19 及29/25 例，3 组患者的年龄构成分别为 （61.06±11.42）岁、（60.98±10.09）岁及（62.44±7.73）岁，3 患者的BMI 分别为（24.1±4.1）kg/m2、（24.0±3.8）kg/m2及（24.3±4.5）kg/m2。3 组患者一般资料比较进行两两对比差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 入组标准

纳入标准：①意识障碍、一侧肢体运动能力降低等AIS 临床症状的患者；②发病时间＜24 h 或“醒后卒中”(即发病时间不确定)；③患者及家属签署知情同意书且患者资料经伦理委员会批准入组。 排除标准：①CT 扫描后发现出血性病变或考虑病因为低血糖；②发病时间＞24 h；③患者家属拒绝签署知情同意书或患者资料未经伦理委员会批准入组。

1.3 方法

1.3.1 护理方法 （1）常规护理包括签署知情同意书、造影剂皮试、穿刺靶血管并连接高压注射器、灌注后观察患者生命体征必要时遵医嘱护理干预等。 （2）全程针对性精细化护理在常规护理流程基础上开展全程精细化护理。 ①窗口前移。 对急诊科护理人员进行CT 灌注相关知识的培训，对于急诊入院的AIS 患者，如发病时间不确定或因为各种原因无法第一时间行全脑血管造影术，由接诊大夫建议患者家属行CTP，同时经过培训的急诊科接诊护士即刻进行CTP 的宣教、 病史采集和签署同意书。在采取血样送检的后即行造影剂皮试。②扫描全程陪护。 AIS 患者如出现烦躁、患者家属陪检仍无法配合者，由护理人员穿着铅衣、佩戴铅围脖入室指导家属共同安抚患者完成检查。③延续性护理。扫描完成后对于无需急行溶栓或取栓治疗的患者认真观察及询问患者有无不适， 密切观察30 min 无不适后再拔除静脉注射装置，并嘱患者按压注射点5 min 以上；对于需急行其他诊疗方法的患者，与家属交待注意事项后，同患者待诊疗科室护理人员进行电话交班。

1.3.2 扫描方法 54 例接受头颅CTP 患者仰卧位平躺，用头带和软垫将头部摆正固定， 取听眦线和正中线为定位线，保持上臂体位静止，以头足位进行CTP。 摆好位之后，用铅衣将扫描部位以外的身体部位进行遮盖，减少患者不必要的X 线辐射。 CTP 扫描前均先行静脉碘过敏试验，方法为在前臂静脉留置针穿刺成功后，缓慢推注1 mL 造影剂+4 mL 生理盐水的混合液，严密观察患者20 min， 阴性者方可进行CTP。 选用MEDRAD高压注射器及18G 静脉留置针， 患者均使用非离子型碘造影剂(350 mg/L)；扫描前确认高压注射器系统无气泡、无渗漏。 CTP 的造影剂使用剂量为 8～40 mL/s，造影剂注射成功后以生理盐水8～30 mL 冲刷延长管和血管，总扫描时间为40 s。 将CTP 收集的图像传至到工作站， 通过工作中后处理软件分析患者所得CTP 图像中异常区域， 测得目标区域的CTP 参数： 包括脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)和平均通过时间(MTT)等。

1.3.3 评价方法 （1）一般资料：选取3 组患者的年龄、性别及BMI 对比。（2）图像质量：根据目标区域的时间-密度曲线(time-densitycurve，TDC)，找到 TTP 的期相，并测量颈内动脉C7 段CT 值。 测得相同层面邻近脑组织CT 值，计算获得信噪比(signal to noise，SNR)及对比噪声比(contrast tonoise，CNR)：SNR=ROI 平均 CT 值/图像噪声 SD；CNR=ROI 平均CT 值-同层面脑组织CT 值/图像噪声SD。 由两位从事影像专业工作多年的高年资医师在不知分组的情况下进行。 选用4 分法进行评分：4 分为无伪影及噪声， 图像清晰；3 分为轻度伪影及噪声，图像清晰度较好，不影响图像评价；2 分为伪影及噪声较大，图像清晰度较差，影响图像评价；1 分为有严重伪影及噪声，图像清晰度差，无法进行图像评价。 （3）护理满意度， 患者及其家属对护理工作的满意度调查采用医院微信公众号推送或问卷调查进行， 调查表包括宣教解释、CTP 操作、CTP 后续贯护理、护理态度及配套服务等5 项。 每项分值为0/1/2 分共3 个等级，总分值0～3 分为不满意，4～7 分为一般，8～10 分为满意。 （4）不良反应及造影剂渗漏，不良反应分为轻、中、重度，其中轻、中度未威胁生命，其评价标准为：①仅具备以下描述1 项体征者为轻度，头部不适（头晕或头痛），消化道不适（恶性或呕吐），皮肤不适（皮肤潮红或全身发痒）等； ②具备轻度体征中2 项以上或具备以下描述1 项体征者为中度，颜面水肿，荨麻疹，肢体抖动、胸闷等；③重度，休克体征。 根据穿刺点肿胀范围将造影剂渗漏程度分为轻、中、重度，其中肿胀范围大小不超5 cm 者为轻、 范围大小超过5 cm 但未超越关节者为中度、跨越关节者为重度， 其中重度往往伴有感觉或肢体血运障碍。

1.3.4 统计方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用平均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。 两位阅片者对图像评价的主观评分的一致性采用 Kappa 分析，Kappa 值＞0.75 表示一致性好，Kappa 值 0.40～0.75 表示一致性较好，Kappa 值＜0.40 表示一致性差。

2 结果

2.1 图像质量

客观图像质量评价，A 组 CNR （23.38±7.87）、B 组（28.91±6.43）、C 组（29.88±3.21），A、B 及 B、C 两组对比（P＜0.05），B、C 两组对比（P＞0.05）。主观图像质量评价 2名医师的一致性较好(A 组Kappa 值=0.533,B 组Kappa值=0.571，C 组 Kappa 值=0.514)；A 组（3.11±1.15）、B 组（3.93±0.B5）、C 组 （4.20±0.33），A、B 及 B、C 两组对比（P＜0.05），B、C 两组对比（P＞0.05），见表1。

表1 3 组患者图像质量对比（±s）

表1 3 组患者图像质量对比（±s）

组别CNR 主观评分A 组（n=54）B 组（n=54）C 组（n=54）23.38±7.87 28.91±6.43 29.88±3.21 3.11±1.15 3.93±0.85 4.20±0.33

2.2 护理满意度

A 组，满意 23 例（42.6%）、一般（38.9%）、不满意（18.5%）；B 组，满意（70.4%）、一般（29.6%）、不满意（0.0%）；C 组，满意（50.0%）、一般（37.0%）、不满意（13.0%）。B 组和A、C 组在满意和不满意评分上差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3 组患者护理满意度对比（n）

2.3 不良反应和造影剂渗漏发生率

A 组不良反应 3 例、B 组 2 例、C 组 2 例。 A 组渗漏数 3 例、B 组 2 例、C 组 1 例，见表3、表4。

表3 3 组患者不良反应发生率对比（n）

表4 3 组患者造影剂渗漏率对比（n）

3 讨论

据文献统计，脑血管病是我国老年致死、致残的首要原因，其中七成以上是缺血性脑血管病。 WHO（世界卫生组织）公布的全球最大的心血管病10 年协作研究结果，中国脑卒中发病率高居世界第2 位[1,6]。 因而早发现早治疗显的尤为重要。

CT 平扫能迅速出血性病变，并在发病一定时间后发现低密度灶，因而在以往AIS 主要依靠CT 平扫来诊断，但CT 平扫仅仅在无有效、足量的侧支循环开放的AIS 患者发病1 d 之后出血阳性征象，因此并不能早期发现病变[7]。 1991 年 有学者提出CTP，并被主要用于观察急性脑缺血时组织血流灌注情况。 CTP 技术可以在脑卒中出现症状30 min 后出现阳性征象， 为AIS 的早期诊断提供了可能[8]。

AIS 起病急， 不同起病时间决定了不同的治疗手段，更在很大程度下决定患者的不同预后，因此AIS 患者的诊断需要分秒必争[9-10]，这对CTP 护理工作在时间上提出了较高的要求。 AIS 患者常伴有烦躁、意识丧失等表现，在CTP 的扫描过程中配合差，导致图像出现伪影，甚至严重影响医师对疾病的诊断[11-13]，在该课题所得数据显示，AIS 患者（A 组）与非 AIS（C 组）在共同采用常规护理的条件下图像质量上存在差异[客观评价A组 CNR（23.38±7.87）、C 组（29.88±3.21），主观评价 A 组（3.11±1.15）、C 组（4.20±0.33）（P＜0.05）]，这对 CTP 护理工作在扫描配合中带来了难度。 目前国内外在预防减轻伪影做了诸多努力，Fahmi 等[14]通过泡沫头枕部分限制患者头部运动，并在一定程度上提高了图像质量，但仍有25%的AIS 患者在CTP 扫描期间产生了相当严重的头部移动， 导致CTP 数据集无法进行准确的灌注分析。 另外应用CTP 分析软件包提供图像配准选项对所得图像校正移动， 但是当前的配准技术只能在有限的移动范围内进行校正， 并且只能处理平面内移动[14]。Koome M 等[15]测量AIS 患者CTP 检查中基底动脉的CNR 约为（24.40±6.44）、大脑中动脉 M1 段的 CNR 约为（24.36±5.35），Kahn J 等[16]分别在 100 kV 和 80 kV 条件下测量AIS 患者大脑中动脉M1 段CNR 约为 （24.94±6.76）和（22.86±8.40），以上两组研究的实验数据与该课题 A 组（AIS 患者常规护理组）的 CNR（23.38±7.87）相似。 在预防减轻伪影、提高图像质量方面，应更加重视护理人员的作用及镇静药物的使用， 对于该类不能配合的患者， 同室陪检的护士注意观察患者通过肢体不自主表达的不适反应，在与患者本人沟通无效、与家属配合仍无法控制患者头部移动的前提下， 请示医师后给予镇静药物静脉推注。 根据该课题所得数据显示，该项方法可有效提高AIS 患者CTP 图像质量 [客观图像质量评价 A 组 CNR（23.38±7.87）、B 组（28.91±6.43），主观图像质量评价 A 组（3.11±1.15）、B 组（3.93±0.85）（P＜0.05）]。

AIS 患者起病急，主诉是一侧肢体活动不能动或昏迷，患者家属常伴紧张和焦躁的情绪，这对CTP 护理工作的沟通上带来了隐患。 针对CTP 的全程精细化护理是一种有针对性的全面、系统、精准的个性化护理干预方式，主要通过窗口前移、全程陪护和延续性护理3 个方面实施。 其中窗口前移，缩短了患者诊断所需时间，根据患者家属不同的职业、年龄和文化层次，在第一时间个性化、通俗、系统的宣教和解答提高了患者及其家属的信任感和满意度。 全程陪护则将原本隔室、隔窗、通过对讲系统的沟通方式变成了同室同时的指导、沟通和配合，不仅保证了图像质量，而且极大的提高了患者家属的护理满意度 （A 组满意23 例42.6%、 一般38.9%、不满意18.5%，B 组满意70.4%、一般29.6%、不满意0.0%，A 和B 组在满意和不满意两项评分差异有统计学意义（P＜0.05），并且可以突发的患者病情变化、不良反应和造影剂渗漏等情况做第一时间的处置。 延续性护理在不延长诊断时间的前提下降低了不良反应的发生率，认真听取患者家属反馈，及时发现并发症并报告主管医生； 通过与续贯治疗科室的交班保证了诊疗工作的连续性， 提高护理工作满意度的同时也提高了AIS 患者诊疗的质量。

不良反应方面， 考虑患者不良反应病因为造影剂者，根据其轻重程度采取不同的应对措施[17-18]：患者出现轻度不良反应， 在确认患者心功能无明显异常的前提下，通过静脉通道加大液体摄入量，加速造影剂在体内代谢可有效缓解症状。 如患者出现中度不良反应，应立即中止造影剂的注射，肌注地塞米松10 mg，观察1 h(如患者需进行其他诊疗， 则与相应护理做好交班)，症状减轻者无需特殊处理。 而如患者发生重度反应则往往需要多学科、特别是急诊科及时参与救治，在这之前影像科护理人员应着重保障患者的基本生命体征稳定。 在造影剂渗漏方面，根据其轻重程度采取不同的应对措施[19-20]：在常规按压静脉穿刺点15 min 后轻、中度渗漏患者通过制动并抬高穿刺侧肢体，以及必要的冷、热敷可以控制症状。 对于重度患者要观察其是否存在感觉或肢体血运障碍， 如发生该类症状应及时行局部切开减压和引流。

CTP 检查可疑在AIS 患者的诊疗中发挥重要作用，而由于AIS 患者的特殊性和实效性， 常规护理往往暴露出检查时间延长、影响图像治疗、患者家属满意度较低等弊端， 采取针对AIS 患者的CTP 个性化针对性护理则可以有效改善以上问题， 为更快更好的诊疗AIS患者做出及时、优质、规范的护理保障。