(输尿管)软镜配合腹腔镜治疗输尿管结石（L4 以上）合并肾结石的临床效果评价

吴振起 ，高文峰，陈金全，李高阳

1.北京市密云区中医医院外科，北京 101500；2.北京中医药大学东直门医院泌尿外科，北京 100700

当前在治疗形式上不断创新下， 常规开放手术呈现出的弊端，逐渐被腹腔镜等微创手术所改善[1]，但是对输尿管结石合并肾结石患者，采取何种方法，能够在临床上最大程度降低损伤， 同时提升患者安全性已成为当前研究的重点[2]。 针对于此，作者通过对该院于2015年7 月—2016 年7 月期间收治的输尿管结石合并肾结石患者62 例进行分析，评定输尿管软镜联合腹腔镜治疗输尿管结石合并肾结石患者的手术价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以回顾性分析将输尿管结石合并肾结石患者62例纳入该次研究中，采用随机数字表法将62 例患者平均分为研究组（n=31）和对照组（n=31）。 研究组中，男性16 例，女性 15 例；最大年龄 79 岁，最小年龄 25 岁，中位年龄（51.2±8.9）岁；平均体重指数为（24.1±3.9）kg/m2，合并病症：高血压18 例、糖尿病16 例、高血脂10 例。对照组中，男性17 例，女性14 例；最大年龄80 岁，最小年龄24 岁；中位年龄（51.1±8.8）岁，平均体重指数为（24.0±3.8）kg/m2，合并病症：高血压 20 例、糖尿病 14例、高血脂11 例。 所有患者依据影像学检查确诊输尿管结石合并肾结石， 排除先天性心脏病患者和药物过敏史以及肝肾功能障碍患者。 两组基线资料予以SPSS17.0 统计学软件处理， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 方法

对照组行开放手术处理， 保持健侧卧位， 升高腰桥，进行消毒铺巾处理后，作（12 肋或）12 肋下斜切口，逐层进行切开分离，电灼或结扎止血处理，在腹膜后寻找到输尿管，在结石的上缘切开输尿管取石；肾结石行肾盂或肾窦或肾实质切开取石术； 取石完成后缝合止血，逆行逐层缝合。

研究组行输尿管软镜配合腹腔镜治疗， 具体方法为：术前进行KUB 和上尿路逆行造影，确定结石位置，术前准备，手术前1 d 晚上温肥皂水灌肠，手术日晨放置导尿管；所有患者均行气管内插管全麻处理，患者取60°侧卧位，气腹针脐部进入，注入CO2建立气腹，在脐水平腹直肌外缘穿入10 mm Trocar， 置入腹腔观察镜，直视下分别于锁骨中线髂前上棘水平、 锁骨中线肋弓下5 mm、10 mm Trocar, 必要时可在腋中线肋弓下置入5 mm Trocar，应用超声刀沿结肠旁沟分离，将结肠翻向内侧，将腹膜后间隙完整暴露。 在肾下极内侧腰大肌前方找到输尿管，应用无损伤钳将输尿管固定，依据影像学结石位置对输尿管探查， 输尿管因结石的刺激可出现僵硬和水肿），应用输尿管有异物感，结石近心端可见输尿管扩张。 即为结石嵌顿，应用电钩或者自制刀片在结石上方纵行切开输尿管，用取石钳取出结石，置入自制取物袋，自10 mm Trocar 取出；自锁骨中线肋缘下(10 mm) Trocar 放置软镜，从输尿管切口（进入）到肾盂，检查肾盂和肾盏，找到结石后，应用取石网篮取出，如结石过大无法取出， 则予钬激光碎石并使用取石网篮置于肾上盏，输尿管放置双J 管，以0/5 可吸收线缝合输尿管，仔细止血后，输尿管切口外置引流管一根，自穿刺口引出，逐层缝合各穿刺切口，放置导尿管，手术完成。

1.3 统计方法

应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析, 计量资料用（）表示,组间比较行t检验；计数资料用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术完成情况

该次研究的62 例患者均成功完成手术，无输血情况，无转开放性手术情况，同时无围术期死亡情况，随访率100%。

2.2 两组患者手术情况分析

研究组手术用时、住院用时、拔管用时、术中出血量和术后胃肠道恢复用时优于对照组， 组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

组别 手术用时﹙h﹚住院用时﹙d﹚拔管用时﹙d﹚术中出血量﹙mL﹚胃肠道恢复用时﹙h﹚研究组﹙n=31﹚对照组﹙n=31﹚t 值P 值125.8±25.5 165.7±36.2 4.997 0.000 7.8±2.4 11.1±3.7 4.166 0.000 3.3±0.7 5.2±1.4 6.758 0.000 112.2±22.8 289.5±35.5 23.397 0.000 9.7±3.3 16.8±4.4 7.187 0.000

2.3 两组术后复发情况和并发症发生

研究组吻合口再狭窄和肾结石复发率和对照组对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后复发情况和并发症发生率对比[n(%)]

2.4 研究组结果分析

研究组31 例中，均行全麻下腹腔镜经腹输尿管切开取石，同时予以输尿管软镜处理肾结石，手术完成，术后随访3 个月肾结石全部排出。 患者术后返回病房，常规监测体温变化、呼吸、心率、血压以及心电监护；患者术后2 d 下床活动，待肛门排气后进流食，而后普食,术后保持引流管通畅，2 周后拔除;术后5～7 d 拔除导尿管，术后4 周拔除双J 管，随访半年，口服自拟草药方排石治疗，肾结石均排净。

3 讨论

全球发病率统计中[3]，泌尿系结石占88%，成为泌尿科的多发病，在泌尿结石患病人群中，男性比例要远远高于女性，且出生环境的不同、种族差异以及年龄的区分，发病率也有一定差异[4]，如黑人发病率就低于白人，小儿发病率低于成年人。 因泌尿结石复发率高，如患者没有对此病进行有效的治疗， 其5 年后复发率将高于50%， 因此通过积极有效的临床治疗能够降低大约49%的复发率[5]。 依据发病时结石的位置，临床可将其分成上尿路结石、肾结石以及输尿管结石、下尿路结石（膀胱结石以及尿道结石），上尿路结石发病率最高，其中输尿管结石发病率可达到60%以上[6]。 输尿管结石和肾结石又具有较为类似的成分， 均为单纯性的草酸钙结石或草酸钙、磷酸钙混合结石。 一但出现输尿管和肾结石将导致继发性尿路感染， 严重时可造成肾功能受损，因此采取合理以及有效的治疗十分关键[7]。

当前可通过B 超检查、 尿路造影检查、CT 平扫及增强扫描等进行确诊， 而后通过相应的药物治疗促进排石,当前临床数据证实[8]，钙离子通道拮抗剂以及-受体拮抗剂能够促进结石的排出， 如口服硝苯地平对直径＜6 mm 的结石的排出有一定的作用； 在微创技术不断创新的今天， 尿路结石的治疗也趋向于损伤更小的微创，对直径＞1 cm 的输尿管上段结石（L4 以上）并没有确定的治疗方式，一旦出现，患者将存在顽固性疼痛，无法得到缓解，手术治疗才能最有效缓解疼痛，但手术方式的选取应依据手术医师的临床经验来进行[9-10]。

通过该次研究数据证实，该次研究的62 例患者均成功完成手术，无输血情况，无转开放性手术情况，同时无围术期死亡情况， 研究组患者行全麻下腹腔镜经腹输尿管切开取石，术后2 d 下床活动，待肛门排气后进流食，2 周后拔除;术后 5～7 d 拔除导尿管，术后 4 周拔除双J 管。而后对比两组患者手术用时、住院用时、拔管用时、术中出血量和术后胃肠道恢复用时，研究组数据少于对照组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）；此外对比研究组吻合口再狭窄和肾结石复发率分别为9.7%和6.4%， 对照组吻合口再狭窄和肾结石复发率分别为16.1%和12.9%，差异无统计学意义（P＞0.05），有学者[12]对50 例输尿管结石合并肾结石患者采用软镜联合腹腔镜实施治疗，通过治疗后可知50 例患者均治疗成功， 且出现吻合口再狭窄和肾结石复发率分别为4%和6%，和该次研究结果存在相似性，说明软镜联合腹腔镜应用于输尿管结石合并肾结石治疗优势显著。

综上所述，对输尿管结石（L4 以上）合并肾结石患者予以软镜配合腹腔镜治疗的临床价值可行， 通过软镜配合腹腔镜治疗能够有效降低手术中出血量， 缩短手术、住院用时[12]，但因该文研究例数和年限存在一定限制，需要临床进一步扩大样本进行处理分析。