经腹腹腔镜肾癌根治与经腰腹腔镜根治术临床对比研究

韩超

肇庆市第一人民医院泌尿外科，广东肇庆 526040

肾癌是起病于肾实质泌尿管上皮的一种恶性疾病，其缺乏典型临床症状，约60%的患者无症状，多数患者是在健康查体时才被发现，有症状者以血尿、腰痛最常见[1]。 腹腔镜肾癌根治术是临床治疗该疾病的常用术式，其根据入路方式不同分经腹腹腔镜根治术、经腰腹腔镜根治术，2 种入路方式各有优缺点， 目前临床尚缺乏严格的选取标准[2-3]。 该研究方便选取2015 年1月—2018 年2 月该院肾癌患者60 例， 通过手术情况、并发症、预后情况等方面探讨上述2 种入路方式治疗肾癌的临床效果，旨在为临床实践提供更多指导。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的肾癌患者60 例，按治疗方案分经腹组（n=30）、经腰组（n=30）。经腹组男 17 例，女 13例；年龄 24～67 岁，平均年龄（45.61±9.35）岁；体质量指数 18.7～26.8 kg/m2，平均体质量指数（22.76±1.65）kg/m2；其中左侧 18 例， 右侧 12 例； 肾脏上极 10 例， 下极 9例，中部 11 例。 经腰组男 16 例，女 14 例；年龄 24～69岁，平均年龄（46.02±9.40）岁；体质量指数 18.6～26.7 kg/m2，平均体质量指数（22.65±1.70）kg/m2，其中左侧 17 例，右侧 13 例；肾脏上极 9 例，下极 9 例，中部 12 例。 两组基础资料均衡可比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 该研究经医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

①纳入标准：经MRI、实验室检查确诊；单侧病变；AJCC 分期T1～T2 期；患者、家属知情该研究并签署同意书。 ②排除标准：伴传染性疾病者；凝血系统异常者。

1.3 方法

均完善血、尿常规、MRI 等检查。 ①经腹组予以经腹腹腔镜肾癌根治术，全麻，健侧卧位，平脐腹直肌外缘穿刺建气腹（13～15 mmHg），置入 trocar（10 mm）、观察镜（30°），自肋缘下锁骨中线、平脐锁骨中线置trocar（10 mm） 及相关器械， 根据情况自平脐腋前线穿刺置trocar（10 mm），从结肠肝曲或脾曲开始，沿升或降结肠旁沟将侧腹膜、部分肝或脾结肠韧带切开。 分离肾周筋膜，显露、游离肾脏、肾蒂，分离肾蒂附近血管鞘、结缔组织，于肾门上缘寻找肾脏动脉，并游离1.5～2 cm，以大号hem-o-lok、钛夹夹闭肾动脉，切断；游离肾静脉、属支，以hem-o-lok 夹闭，剪断；游离肾周筋膜、肾脏前壁；肾周筋膜上极内侧超声刀辅助分离至肾蒂，外侧分离至与髂血管水平，肾周筋膜切开，分离输尿管，双重钛夹夹闭，离断，标本自延长第1 操作孔取出。 ②经腰组予以经腰腹腔镜根治术，全麻，健侧卧位，腰部建立套管操作孔（10 mm、3 个），先自 Gerota 筋膜、腰大肌筋膜后层间隙分离至中线，再游离至内侧；右侧操作先寻找腔静脉， 左侧操作先寻找输尿管或生殖腺静脉作为解剖标志， 往上分离寻找肾蒂； 分离肾蒂附近结缔组织、血管鞘，游离肾动脉2～3 cm，在近心端、远心端分别夹持2 个、1 个hem-o-lok；剪断肾动脉，深面游离肾静脉、属支，并以hem-o-lok 夹闭，剪断；游离肾前壁，分离肾周筋膜， 超声刀辅助分离肾周筋膜上极内侧-肾蒂，输尿管分离至与髂血管水平，双重钛夹夹闭，离断，延长操作孔，取出肾标本。 均由相同高年资、专科医师严格按相关规程操作。 术后均常规抗感染治疗3 d，并予以相同放化疗治疗。

1.4 观察指标

①对比两组手术情况（手术时间、术中失血量、禁食时间、住院时间）。 ②统计两组胸膜损伤、切口脂肪液化等并发症发生率。 ③随访1 年观察两组预后情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用（）表示，进行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

经腹组手术时间较经腰组长， 差异有统计学意义（P＜0.05）；经腹组术中失血量、禁食时间、住院时间与经腰组对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min）术中失血量（mL）禁食时间（d）住院时间（d）经腹组（n=30）经腰组（n=30）t 值P 值167.34±27.81 151.29±26.35 2.295 0.025 179.64±38.76 175.64±39.02 0.398 0.692 2.76±1.01 2.90±1.13 0.506 0.615 6.76±1.02 6.68±1.05 0.299 0.766

2.2 并发症发生率

经腹组胸膜损伤1 例，切口脂肪液化1 例；经腰组切口脂肪液化1 例。 经腹组并发症发生率6.67%（2/30）与经腰组3.33%（1/30） 对比， 差异无统计学意义 （χ2=0.000，P=1.000）。2.3 预后情况

随访1 年，无脱落病例，均有效随访。 均无病死病例，经腹组未出现远端转移，无复发，经腰组发生肺转移1 例，为T2 期患者。 以确切概率法计算，经腹组转移率 0.00%（0/30）与经腰组 3.33%（1/30）对比，差异无统计学意义（χ2=1.243，P＞0.05）。

3 讨论

近年来，随着医疗技术发展及器械的完善，腹腔镜辅助肾癌根治术已逐渐发展成临床标准术式。 腹腔镜肾癌根治术主要有经腹腹腔镜根治术、 经腰腹腔镜根治术2 中术式，前者穿刺点可选性范围大，解剖标志明确，能提供最佳操作空间，尤其适于处理较大病灶，且出现副损伤时易于处理，同时能实施淋巴结清除术，但临床报道，其存在损伤腹腔脏器、肠管的风险[4-5]。 我国开展经腰入路较多，手术操作熟悉，能迅速、直接处理肾动脉，且可降低损伤腹腔脏器的风险，但受腹膜后脂肪影响不易操作体积较大病灶[6]。学者Liang M 等[7]研究表明，经腹入路能缩短术后初次进食时间，学者叶雄俊等[8]研究显示，经腰入路在手术操作时间上更具优势，上述研究均指出，不同入路下术中失血量、并发症方面对比无差异。

该研究结果显示，经腹组术中失血量、禁食时间、住院时间、并发症发生率6.67%与经腰组对比，差异无统计学意义 （P＞0.05）， 而经腹组手术时间较经腰组长（P＜0.05），学者宁忠运等[9]研究发现，经腹腹腔镜肾癌根治术手术时间 (153.5±47.4)min 较经腰肾癌根治术(135.5±34.2)min 长，而术中失血量(102.7±38.1)mL 与经腰肾癌根治术(125.1±53.5)mL，差异无统计学意义（P＞0.05），说明2 种入路方式治疗肾癌均具有可操作性，并发症发生率低， 而经腹组手术时间较长的原因是能同时对病变淋巴结进行清除， 更符合无瘤技术的操作原则，利于降低术后复发风险。 该研究随访1 年发现，经腹组无远端转移，无复发，经腰组出现1 例肺转移，二者转移率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与该研究样本容量小、随访时间短有关，后期需进一步扩大样本容量，多中心研究。 此外，在经腹腹腔镜根治术方面，该研究总结以下几点：①该术式在操作中能及时清扫淋巴结，可更充分的根治病灶，且能在Gerota 筋膜外分离切除肾单位、附近筋膜、脂肪等，操作更直接，与标准肾癌根治术要求相符[10]；②必要时能增加trocar，若术中发现解剖结构显露欠清晰、腹腔粘连，难以继续手术时，能及时中转开放手术或增加trocar，如右肾切除时，若肝脏遮盖术区，此时可在剑突下增加trocar（5 mm），引导拉钩或抓钳拉开肝脏，显露术野；③肾蒂处理，目前腹腔镜术多采取hem-o-lok 钳夹肾动/静脉， 可能存在hem-o-lok 脱落致大出血的风险， 且需完全游离肾动/静脉，对操作要求高，而引入腔镜用切割缝合器更便于处理肾动/静脉，降低操作风险[11]；④若术中发现合并肾静脉瘤栓，可在完全游离肾静脉后，把瘤栓置于肾脏一侧， 以确保手术范围，Endo-GIA 辅助在瘤栓远端处理肾静脉能获得良好手术效果， 该术式在肾癌根治术中适应症更广泛。

综上所述， 经腹腹腔镜根治术与经腰腹腔镜根治术治疗肾癌均能获得良好手术效果， 经腰入路手术时间略短，经腹入路转移风险更易控制，临床可根据实际情况选择手术方案。