5 岁及以下儿童非特异性慢性咳嗽的病因探讨

冯荣学

云南省玉溪市儿童医院重症医学科，云南玉溪 653100

慢性咳嗽指的是咳嗽症状维持3-8 周仍不愈，属于儿童呼吸系统疾病中的多见症状之一[1]。 幼儿出现慢性咳嗽的病因较复杂， 这给临床诊治工作带来很大难题，尤其是由于胸片检查未表现出明显异常，很容易导致漏诊或误诊[2]。5 岁及以下儿童的年龄较小，其免疫学及生理解剖特点与成人存在显著差异， 并且诱导痰试验、呼出气一氧化氮、肺功能等多项辅助检查均难以在这一年龄段患者中进行，因此，儿童非特异性慢性咳嗽病因诊断工作的开展难度相对较大[3-4]。 该次以该院2015 年 3 月—2017 年 12 月收治的 90 例 5 岁及以下非特异性慢性咳嗽患儿为对象， 对其病因构成进行分析， 旨在为儿童非特异性慢性咳嗽的初期诊治与防控工作提供相应参考，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选取该院收治的90 例5 岁及以下非特异性慢性咳嗽患儿为对象， 入组患儿均遵循中华医学会儿科分会2013 年制定的《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（下文简称作《指南》）中的相关诊断标准:持续咳嗽四周及以上，咳嗽为主要或者唯一症状，胸片检查未见显著异常[5]。 90 例患儿中，53 例为男性，37 例为女性；年龄 5 个月～5 岁，平均年龄（3.7±0.63）岁，当中，4 个月-＜3 岁者 28 例（31.11%），3～5 岁者 62 例（68.89%）；该项研究通过医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法

90 例非特异性慢性咳嗽患儿的诊断流程均遵照《指南》中相关内容和诊断要求进行，详细如下:①询问患儿病史，包括咳嗽病程、性质、是否打鼾、是否有过异物吸入史、 是否服用血管紧张素转换酶抑制剂等用药史、是否有喘息、鼻窦炎、过敏性疾病等病史，同时了解其居住条件和环境情况等。②开展全面体格检查。认真检查患儿鼻咽部、 心、 肺等重要部位及器官的功能状况， 掌握其精神状态和身体营养情况。 ③进行辅助检查。全部患儿接受常规胸部X 线检查，特殊病例可进行胸部CT 检查，另外进行肺炎支原体抗体、过敏原测试及结核菌素试验等相关检查。

初诊结束后， 依据病因诊断线索向患儿予以特异性治疗， 之后半个月、1 个月、3 个月随访病情改变情况， 并及时更正病因诊断， 以合理制定后期的治疗方案。 若无明确的病因诊断线索提示，依次根据咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽、过敏性(变应性) 咳嗽的顺序展开诊断性治疗，从而明确具体病因。

1.3 常见病因诊断线索

1.3.1 咳嗽变异性哮喘（CVA冤诊断线索 ①多表现为慢性干咳，咳嗽在夜间、清晨时段发作或者加剧；②临床中无感染表现或接受抗感染治疗后无效； ③接受抗哮喘药物的诊断性治疗后有一定效果； ④已排除其他病因诱发的慢性咳嗽； ⑤最大呼气峰流速每日变异率大于（等于）20%，支气管激发试验显示阳性；⑥变应原检测呈阳性或患儿本人（或一、二级亲属）存在特应性疾病史。 上述①-④项属于临床诊断的基础条件，⑤属于实验室确诊根据。

1.3.2 上气道咳嗽综合征（UACS冤诊断线索 ①多表现为慢性湿咳，在清晨和改变体位时症状加剧，通常存在鼻塞流涕、反复清咽、咽干、异物感等相关症状；②对鼻窦区进行检查时伴有压痛， 在鼻窦的开口部位出现分泌物，咽喉壁滤泡增生（鹅卵石样）显著，部分患儿咽喉壁附着有黏液样物质；③实施鼻腔冲洗、鼻用糖皮质激素等针对性治疗后的效果较好；④经鼻咽喉镜、鼻窦X线平片及CT 检查可见鼻咽部病变， 可帮助诊断病因。当中③项为确诊上气道咳嗽综合征的关键依据。

1.3.3 感染后咳嗽（PIC冤诊断线索 ①近期出现过呼吸道感染病史； ②表现为慢性刺激性干咳及存在少量的白色黏痰；③通过胸部X 线检查未发现显著异常；④检查肺部通气功能无异常；⑤通常情况下，咳嗽症状具有自限性，若咳嗽持续8 周以上，要考虑其他病因；⑥已排除其他病因诱发的慢性咳嗽。 当中⑤为确诊感染后咳嗽的关键依据。

1.3.4 胃食管反流性咳嗽（GERC冤诊断线索 ①进食时存在明显咳嗽；②出现嗳气、反酸、胸骨后有烧灼感等胃食管反流的相关症状； ③经抗反流治疗后咳嗽显著减轻或消失；④已排除其他病因诱发的慢性咳嗽；⑤24 h食管下端pH 值监测显示阳性。当中⑤项是确诊胃食管反流性咳嗽的金标准，在没有食管pH 值监测条件的情况下，符合①-④项可确定为胃食管反流性咳嗽。

1.3.5 过敏性(变应性)咳嗽（AC冤诊断线索 ①多表现为慢性刺激性干咳，大部分患儿伴有咽喉发痒；②支气管激发试验显示阴性，检查肺部通气功能正常；③患儿咳嗽感受器的敏感性升高；④之前患过其他过敏性疾病，检测血清总IgE、特异性IgE 含量上升，变应原皮试显示阳性；⑤已排除其他病因诱发的慢性咳嗽。 当中③项为确诊过敏性(变应性)咳嗽的关键依据。

1.4 统计方法

数据应用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，其中计数资料（%）进行 χ2检验，计量资料（）进行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因诊断基本情况

90 例患儿中， 确诊非特异性慢性咳嗽病因的占94.44%（85 例），病因不明的占 5.56%（5 例）；在确诊病因的85 例患儿中，遵循诊断线索明确病因的占87.06%（74 例）；不具备诊断线索而依次根据 CVA、UACS、PIC、GERC、AC 的顺序展开诊断性治疗明确病因的占12.94%（11 例）。

2.2 病因构成情况

上气道咳嗽综合征排在90 例5 岁及以下非特异性慢性咳嗽患儿病因的首位，占比率为37.78%；其次是咳嗽变异性哮喘（32.22%）、感染后咳嗽（17.78%）、胃食管反流性咳嗽（4.44%）及过敏性(变应性) 咳嗽（2.22%）；当中，28 例 4 个月-＜3 岁婴幼儿与 62 例 3～5 岁患儿的非特异性慢性咳嗽病因排名顺序一致，见表1。

表1 90 例5 岁及以下非特异性慢性咳嗽患儿的病因构成情况

3 讨论

儿科非特异性慢性咳嗽的病因可能牵涉耳鼻喉科、呼吸科、神经科、消化科等诸多学科，部分患儿长时间未得到准确诊断，常被误诊成“慢性咽炎”、“支气管炎” 等相关疾病， 致使予以大量抗生素治疗却疗效欠佳，或因难以确诊而接受反复检查，使患儿身心受到较大的负面影响，并对医疗资源造成一定程度的浪费[6-7]。该研究的结果部分指出:90 例5 岁及以下非特异性慢性咳嗽患儿中， 确诊病因的排名顺序依次为上气道咳嗽综合征（37.78%）、咳嗽变异性哮喘（32.22%）、感染后咳嗽（17.78%）、胃食管反流性咳嗽（4.44%）、过敏性或变应性咳嗽（2.22%）。 据2012 年中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组发表的相关调研中指出， 我国儿童慢性咳嗽病因的前3 位排名依次为咳嗽变异性哮喘、上呼吸道咳嗽综合征、感染后咳嗽[8]。 由此可知，两种调研结果存在着一定程度的差异，究其原因，与该次调研的研究对象限制于5 岁及以下年幼儿、 患儿例数较少等因素有很大关联性[9]。 另外，该调研还发现，确诊非特异性慢性咳嗽病因的占94.44%（85 例），病因不明的占5.56%（5 例）；在确诊病因的85 例患儿中，不具备诊断线索而依次根据 CVA、UACS、PIC、GERC、AC 的顺序展开诊断性治疗明确病因的占12.94%（11 例）；分析原因， 这可能和多项辅助检查难以在5 岁及以下年幼儿童中开展有一定关系[10-11]。陈信等人[12]针对85 例非特异性慢性咳嗽患儿的病因情况进行研究， 其结果表明:咳嗽变异性哮喘27 例( 31.8%) ，上气道咳嗽综合征32例( 37.6%) ，感染后咳嗽16 例( 18.8%) ，胃食管反流性咳嗽 3 例(3.5%) ，过敏性咳嗽2 例(2.4%) ，病因不明5例(5.9%) ；除此之外，其研究中还指出，探查年幼儿童非特异性慢性咳嗽的具体病因存在较大难度，85 例患儿中有5.9%的病因不明； 而80 例病因明确的病例中，无诊断线索， 依据CVA、UACS、PIC 等顺序予以诊断治疗后明确病因的共有12 例，占15.0%；这一结论与该研究的结果基本一致， 更加证实了诊断性治疗运用于5岁及以下年幼儿非特异性慢性咳嗽病因鉴别中的关键作用。 大部分慢性非特异性咳嗽患儿的共同临床特征为持续性咳嗽， 且胸片、 体格检查均未表现出显著异常， 但不同病因诱发慢性咳嗽都具备各自不同的症状特点， 遵循常见病因的诊断线索及相关依据可以简化病因的判断流程，且有助提高确诊率[13]。 针对无明确病因诊断线索提示的病例， 通常根据CVA、UACS、PIC、GERC、AC 的顺序展开依次诊断性治疗，以帮助找出具体病因[14]。

综上所述，5 岁及以下年幼儿童所患非特异性慢性咳嗽的病因诊断工作存在较大难度， 因其具有较强的隐蔽性，为进一步提升该疾病的确诊率，临床中可将诊断性治疗引入这类患儿的病因诊断中， 但需严格遵循相关原则及标准进行正确判断。