腰方肌阻滞联合非甾体类药物在剖宫产术后镇痛中的效果

袁 珂，李 凯，刘 岩，高 明

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

剖宫产术后伴随着剧烈的疼痛，可造成睡眠障碍，焦虑恐慌等不良情绪；伤害感受器激活可影响呼吸及胃肠道功能；神经内分泌应激反应增强可引起术后高凝及免疫炎性反应。剖宫产术后良好镇痛有利于产妇术后恢复及母乳喂养。超声引导下神经阻滞联合应用非甾体类抗炎药(NSAIDs)，可使药物用量减少，副作用减轻，镇痛效果好，是术后多种模式镇痛的重要组成部分。腰方肌阻滞(QLB)由BLANCO等[1]在2007年首次提出的，将局麻药物注射在腰方肌周围，达到区域神经阻滞的效果。近来多个个案及随机对照研究表明，QLB能被广泛应用于不同年龄段不同类型腹部手术。目前国内对于QLB应用于剖宫产术后镇痛报道较少，故本实验设计观察QLB联合NSAIDs在剖宫产术后镇痛中的效果，为剖宫产术后镇痛提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月到2019年2月于我院行择期剖宫产手术单胎足月产妇60例，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：产妇拒绝、严重神经症等；穿刺部位有感染；凝血功能严重异常；严重中枢神经系统疾病；脊柱外伤、腰腿痛；乳腺发育缺陷、无母乳喂养意向及长期滥用镇痛药物者。

1.2 麻醉方法

产妇入室后监测无创血压，心电，SPO2；开放静脉通路，输注乳酸林格氏液500-1 000 ml，面罩吸氧4-6 L/min。产妇取左侧卧位，L2-3间隙垂直正中穿刺，硬膜外穿刺成功后，用笔尖式穿刺针穿破硬膜，观察有脑脊液流出后，注入0.5%罗哌卡因重比重液10-15 mg，留置硬膜外导管备用，维持麻醉阻滞平面至少于T6水平。

1.3 分组与处理

将60名产妇随机分为QLB组和C组。QLB组产妇在剖宫产术后行QLB，采用QLB2入路。产妇取仰卧位，局部消毒铺单，选用超声仪(Sonosite公司，美国)低频凸阵探头，置于髂前上棘水平、腋中线与腋后线之间，探头滑动到腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌三层肌肉汇合处，找到腰方肌，采用平面内进针法，穿刺针(22G，50 mm)针尖到达腰筋膜内三角处，注入2-4 ml生理盐水确认针尖位置，回抽无气无血后，注入0.33%罗哌卡因20 ml，同样方法完成对侧腰方肌阻滞。以上操作均由同一麻醉医师完成。C组不行神经阻滞。产妇回监护室后可按需口服布洛芬。

1.4 观察指标

术后随访记录产妇术后48 h内最大的数字等级评定量表(NRS)评分,(“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度疼痛，4-7为中度疼痛，7以上为重度疼痛)；记录产妇术后口服止疼药比例以及数量；记录术后下地活动时间、排气时间、泌乳时间，抽取产妇术前及术后48小时血液，检查血清泌乳素(PRL)水平；术后48 h随访记录产妇镇痛满意程度(“0”为十分满意，“10”为不满意)。

1.5 统计分析

采用SPSS21.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布计量资料用中位数(四分位距)表示，组间比较采用Mann Whitney U检验。计数资料组间比较用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后48 h最大NRS评分与止疼药使用情况与C组相比，QLB组术后48 h最大NRS评分明显降低(P<0.05)。QLB组术后口服止疼药比例下降，48小时内QLB组口服止疼药中位数较C组减少(P<0.05)。QLB组产妇术后满意程度较对照组提高(P<0.05)，见表1。

表1 术后48 h最大NRS评分、口服止疼药情况及产妇镇痛满意程度[中位数]

2.2 术后下地时间、排气时间、泌乳时间及PRL比较术后QLB组的下地时间、排气时间、泌乳时间均较C组缩短(P<0.05)。术前QLB组与C组PRL水平比较无明显差异，术后48 h，QLB组泌乳素水平较C组升高明显(P<0.05),见表2。

表2 术后下地活动时间、排气时间、泌乳时间及PRL(μg/L)比较[均数±标准差]

3 讨论

QLB是将局麻药打到腰方肌周围，药液扩散到周围筋膜组织内，达到阻滞效果。本实验中，我们选取QLB2入路，将局麻药注射在腰方肌后侧，竖脊肌外侧缘，局麻药物可扩散到胸段腰椎旁，作用平面范围广。QLB2入路由于腰方肌前面有腰大肌，减少了穿刺针误入腹腔的可能性，较为简单安全。

NSAIDs可抑制淋巴细胞活性及活化T淋巴细胞分化，作用于伤害感受器阻止致痛物质形成及释放[2,3]。根据2014版成人手术后疼痛处理共识，NSAIDs可用于可口服患者术后轻到中度镇痛，或在术前术后作为多种模式镇痛的组成部分。剖宫产术后疼痛包括切口痛、宫缩痛及炎性疼痛，尤以宫缩痛明显，多在术后12 h内达到高峰[4]。由于NSAIDs对内脏痛效果更佳[5]，有观点认为对凝血功能正常的剖宫产产妇应常规应用[6]。布洛芬能抑制前列腺素产生，且对子宫收缩有一定抑制作用，几乎不通过乳汁分泌，对于哺乳期妇女及母乳喂养婴儿来说是安全的。故在本实验中，两组产妇均可按需口服布洛芬。

有研究表明[7]，在剖宫产术后行QLB1入路腰方肌阻滞联合静脉自控镇痛，能够明显降低术后静息痛及咳嗽翻身时的运动痛，且镇痛作用能持续到术后48 h。在本实验中，由于按需口服止痛药具有时间不确定性，故选取术后48 h内最大NRS评分作为评价术后疼痛程度指标。QLB组术后48 h内最大NRS评分较C组低，口服止痛药比例低，止痛药用量较对照组少，说明QLB有较好的镇痛效果，且减少了非甾体类药物的使用。本实验不足之处在于我们还应记录下两组产妇首次口服止痛药的时间，说明对于剖宫产手术而言，单次双侧腰方肌阻滞能够达到较满意镇痛效果、无需额外追加其他止痛药物或者镇痛手段的时间。

乳汁的产生与分泌受到诸多因素影响，其中PRL对乳汁分泌起决定性作用。妊娠前3个月，PRL分泌开始增加，产后两小时达到高峰，是初乳分泌的生理基础，产后PRL与产妇乳汁分泌呈正相关[8]。PRL受到泌乳素释放因子和刺激因子的调节，而剧烈的疼痛刺激可引起交感神经兴奋，使体内一些内源性物质如肾上腺素、多巴胺等的释放增加，抑制PRL合成与分泌，影响泌乳[9,10]。在本实验中，QLB组泌乳时间较对照组缩短，PRL水平升高明显，提示QLB减轻了疼痛对RPL分泌的抑制，缩短了产妇泌乳时间，有利于产后尽早泌乳。

总之，超声引导下腰方肌阻滞联合非甾体类抗炎药能够减少剖宫产术后疼痛，使泌乳时间提前，有利于母乳喂养，提高产妇满意程度。