胫骨骨巨细胞瘤根治术后多发胸腰椎转移1例

王 野,朱庆三,刘昊川,宋显吉,刘宇龙,朱朋飞,夏子博,栾双蔚,邬佼汐,武云涛

(吉林大学中日联谊医院 脊柱外科，吉林 长春130033)

1 病例资料

患者男，27岁，以主诉“右小腿肿痛伴活动受限3天”入院，病程中无恶心，呕吐及明显体重减轻。查体：右胫骨近端外侧明显肿胀，肤色略红，压痛(+)，触之无波动感、搏动感及活动感，皮温较健侧略高，X线片示右侧胫骨平台外侧骨质破坏，边缘不清，腓骨头密度减低，骨皮质变薄(图1A)。穿刺病理见少许单核细胞及多核细胞，考虑为骨巨细胞瘤。诊断：右胫骨近端骨巨细胞瘤。于2013年1月29日行右胫骨近端肿物切除、骨水泥填充内固定术(图1B)。组织病理结果符合侵袭性骨巨细胞瘤。术后患者未行相关预防复发治疗。术后4年，患者因“外伤致右侧膝关节肿痛伴活动受限2天”再次入院。查体：右膝关节肿胀、静脉曲张，屈曲畸形，右胫骨外侧一高出皮肤表面3 cm、大小约5 cm×10 cm肿物，无移动度，皮温高，局部压痛(+)。右下肢X线片示右胫骨上段骨质形态欠规则，骨质密度减低，呈肥皂泡样膨胀，骨皮质变薄，周围软组织明显肿胀，其内可见斑片状略高密度影(图2A)。CT检查示右胫骨上段骨皮质厚薄不均，局部不连续，骨质呈膨胀性骨质破坏，其内可见分隔，局部骨皮质中断。全身骨扫描示右侧胫骨上端骨盐代谢异常，局部骨皮质不连续，未见典型多发骨转移。于2017年2月22日穿刺,病理结果回报为侵袭性骨巨细胞瘤。于2017年3月2日行右下肢高位截肢术(图2B)，术后病理结果为侵袭性骨巨细胞瘤(图3)。术后患者未予以相关预防复发措施及定期随访复查。截肢术后15个月，患者因“腰背部疼痛进行性加重3个月”再次入院，入院前约1周无明显诱因出现左大腿前侧麻木，病程中体重轻度减轻。查体：脊柱正常生理曲度存在，腰背部活动明显受限。腰背部压痛及叩击痛(+)，左侧大腿前侧可查及明显浅感觉减退。 X线示腰2椎体形态欠规则，骨质密度减低，呈肥皂泡样膨胀。进一步行CT检查见腰2椎体内可见团块状异常密度影，其内密度均匀，周围骨质变薄，向后突入椎管、压迫脊髓(图4)。MRI示腰2椎体略扁，椎体中后部及右侧椎弓根向周围膨胀，其内可见团块状长T1略长T2信号影，边界较清，压脂序列呈稍高信号，病灶内信号不均，可见结节状长T1长T2信号影，压脂序列呈明显高信号(图5)。全身骨显像示腰2椎体形态不规则，局部骨质破坏及软组织密度影，伴放射性分布异常，胸椎3、4、8、10、11局部密度减低，放射性分布基本正常(考虑其均为骨转移所致可能性大)。胸椎MRI示胸3、4椎体内可见多发类圆形等长T1、长T2信号影，压脂序列呈明显高信号，较大者位于胸3椎体(图6)。超声引导下，俯卧位，经偏右侧腰部皮肤、皮下组织及肌肉，穿刺进入腰2椎体肿瘤取病理，镜下见含有巨细胞病变，间质单核细胞可见核分裂像。患者于2018年5月29日行腰2椎体360°全切、钛网置入植骨融合内固定术(图7)，术后病理结果符合骨巨细胞瘤(图8)。胸3、4椎体无临床症状，且病灶切除难度较大，未采取外科治疗方法，术后予以Denosumab靶向治疗控制病情进展，预防复发，术后一年内定期随访，未见复发，胸椎椎体内瘤体大小未见明显变化。

2 讨论

骨巨细胞瘤(GCTB)虽然是最常见的原发性骨肿瘤之一，但仍是最具争议和讨论的骨肿瘤之一[1]，大多数研究认为GCTB是一种良性的局部侵袭性肿瘤，少数研究[2]认为GCTB是一种低度恶性肿瘤，极少数研究认为GCTB是一种反应性疾病，而不是肿瘤。组织学检查显示GCTB具有良性组织学特征，但表现出局部破坏行为， GCTB生物学行为复杂多变，呈侵袭性生长，并具有局部复发倾向，部分患者发生转移或肉瘤变，预后极差。本例患者术后出现局部复发，且发生罕见骨转移，符合生物学行为复杂多变的研究报道。临床上，GCTB病理及影像分级是手术方式筛选的重要依据。Jaffe将GCTB病理分为三级，但是单纯的病理分级在临床上往往无法反映GCTB的生物学行为。因此，Enneking和 Campanacci根据影像表现及临床症状提出不同GCTB分级。GCTB临床分级越高，其局部复发可能性越大。Prosser[3]回顾性分析137例初发GCTB病例发现：病灶刮除后，Campanacci Ⅰ、Ⅱ级病例局部复发率为7%，Campanacc Ⅲ级病例局部复发率为29%。病灶刮除术是GCTB最常用的手术方式，清除肿瘤的同时能最大限度地保留骨关节结构和功能，但复发率较高，广泛切除主要应用于Ⅲ级或其他方式无法切除的肿瘤[4]，边缘或广泛切除可明显降低GCTB复发，但尚无明确报道手术方式可以影响GCTB的转移率。有研究表明[5-7]，病理性骨折表明疾病更具侵袭性，局部复发和转移扩散风险较高。 本例患者病灶刮除术后4年出现局部复发，二次入院时X线示局部软组织肿胀，局部骨皮质不连续，提示具有侵袭性，穿刺病理符合侵袭性骨巨细胞瘤，属Enneking分级和Campanacci分级 III级，适合广泛切除或直接行高位截肢术[8-10]，予以高位截肢手术，术后15个月患者出现多发胸腰椎转移。由于脊柱的骨巨细胞瘤(SGCT)有着较高的复发风险，大范围的全脊椎切除术是首选的手术方式，首次选择较为彻底的手术方式是降低SGCT局部复发的关键[11-13]。在行椎体的全切或次全切除术后应当行脊柱的功能重建，常见的功能重建材料有自体骨、同种异体骨、骨水泥、钛网、前路钛板和后路椎弓根螺钉，可根据手术方式的不同选择重建材料组合使用。本例患者第三次入院，考虑为胫骨骨巨细胞瘤腰2椎体转移，有较高的复发率及侵袭性，予以腰2全椎体360°切除、钛网置入、自体髂骨移植，后路椎弓根螺钉内固定，术后患者恢复良好，疼痛症状消失，术后佩戴腰部支具及义肢可简单活动，术后3月患者可自如活动，生活质量明显改善。

Denosumab是一种人工合成、完全人源化、可与RANK 配体结合的单克隆抗体[14],对人源RANK配体具有很高的亲和力和特异性，具有较好的骨吸收抑制作用,是以破骨细胞RANKL/RANK信号调控通路为靶点，降低骨肿瘤的进展[14，15]。有研究报道，Denosumab 对难以切除或不可切除的骨巨细胞瘤有显著的治疗效果。Rut-kowski 等人报道[16]，术前应用denosumab 新辅助疗法治疗 GCTB 患者可获得有利的手术降期效果。本例患者初次手术及二次截肢术后均未对GCTB予以足够的重视，术后均未采取相应的预防复发及转移的措施，第三次术后患者行denosumab靶向治疗，预防胸椎GCTB的病情进展及局部复发，术后一年内定期随访复查影像学，肿瘤大小均未见明显变化，提示denosumab治疗效果良好。但denosumab在临床应用上仍有并发症，如颌骨坏死、低钙血症、非典型股骨骨折和免疫受损相关感染等[17]，因此，denosumab的长期用药安全性、停药指征和远期疗效仍是今后的研究重点。本例患者在术后一年内坚持使用denosumab控制病情进展，暂未出现相关并发症，但其停药时机及远期的疗效仍有待商榷。

骨巨细胞瘤的复发和转移是治疗的难点，虽然骨巨细胞瘤的复发并不像恶性肿瘤那样致命，但是由于复发所带来的再次手术或者远处转移、恶变等问题的存在，给患者带来的影响也不容忽视，我们建议临床医生在面对GCTB时，应充分结合病理特点和影像特点，术前确定病理及临床分级，制定最佳治疗方案，术前术后选择合适的辅助治疗，最大程度的保留骨组织结构与功能，同时降低局部复发风险、防止恶变。同时，我们仍需国内外学者深入研究，改良手术方式、预防复发和转移。