颅脑CT和床旁超声在重型颅脑损伤去骨瓣减压术后监测中的应用

蔡俊红 周 建 张铁耀 孙中显

重型颅脑损伤目前主要采用阻止并缓解颅内压持续升高为目的的开颅血肿清除并去骨瓣减压术[1～3]。围手术期病情监测对于改善病人预后至关重要。颅脑CT扫描是临床监测颅脑损伤程度的常用方法，但存在外出检查搬运过程中诱发再出血风险，面临多条生命支持管道等临床复杂问题。随着超声技术的发展及普及，实时床旁超声技术具有携带方便、操作简便易行、无创伤、无放射性等优点，现已逐渐在重症监护室和手术室中得到应用[4，5]。本文探讨床旁超声与颅脑CT在重型颅脑损伤去骨板减压术术监测中应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：入院GCS评分≤8分，昏迷时间超过6 h[6]；有创颅内压≥30 mmHg，经保守治疗无明显改善。排除标准：并发严重呼吸循环衰竭无法外出行CT或超声检查；②伤后合并颅内感染或颅内占位；②既往有分流手术史、脑血管意外史；③入院时情况危急，未经手术治疗即死亡；④开放性颅脑损伤；⑤住院期间放弃积极治疗。

2016年3月至2018年9月收治符合标准的重型颅脑损伤140例，其中男79例，女61例；年龄21～60岁，平均（41.58±12.37）岁；枕部受伤44例，顶枕部受伤36例，颞部受伤22例，额部受伤38例；交通事故伤60例，打击伤28例，坠落伤42例，其他10例。

1.2 监测方法 所有病人均行去骨瓣减压术治疗，术后均行颅脑CT和床旁超声检查。

1.2.1 床旁超声监测 取平躺仰卧位。所用仪器为全数字彩超仪（美国，SonoSite180PLUS）及其配套超声探头，在骨窗及探头上涂抹耦合剂（骨窗较小的病人，宜采用1～5 MHz心脏相控阵探头；骨窗较大的病人，宜采用2～5 MHz腹部凸阵探头），并用经无菌生理盐水润湿的一次性医用薄膜进行包裹，将探头轻柔的置于骨窗表面，然后开启仪器进行颅脑扫描。通过水平线位、矢状线位、冠状线位对骨窗局部的多位点区域进行扫描，记录病灶的形态、大小、位置等信息，注意观察血肿腔内血流信号，记录脑部中线位置，通过显像线图估算其与正常颅脑中线位置的位移。根据公式计算血肿大小[血肿体积（V）=轴位线上血肿最大层面之左右径（L）×轴位线上血肿最大层面之前后径（S）×冠状位上血肿之上下径（C）/2]，并注意脑室位置、形态、受压迫、侧脑室狭窄的程度及颅内组织受损等病理情况，并做好记录。整个操作均由持有全国大型仪器彩色多普勒超声上岗证的临床医师完成，并由两名管床护士协助检测和数据记录工作，且科内统一诊断标准并双人检查。

1.2.2 颅脑CT检查 完成床旁超声检查后，立即行颅脑CT检查。所用仪器为CT扫描仪（美国，Ingenuity-Flex），取仰卧位，将头部平放于配套CT扫描枕托正中位上，双眼自然闭合，平扫厚度为7 mm，根据图像具体显像，最终得出颅脑血肿大小（血肿体积的计算公式同超声，即V=L×S×C/2），估算出血量，读取中线位置、偏移数值及侧脑室宽度。

1.3 观察指标 根据颅脑CT和床旁超声检查准确记录术后床旁超声与CT检查的能力大小，出血量、中线位移动距离（记录脑部中线位置，通过显像线图估算其与正常颅脑中线位置两者的位移）、侧脑室宽度绝对值、血肿大小（左右径、前后径、上下径和体积）。

1.4 统计学方法 使用SPSS22.0软件进行分析计数资料使用McNemar检验；计量资料以x±s表示，使用t检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

超声检查发现脑挫裂伤29例、脑梗死3例、硬膜外血肿6例、硬膜下血肿9例、脑内血肿12例。颅脑CT检查发现脑挫裂伤32例、脑梗死3例、硬膜外血肿6例、硬膜下血肿10例、脑内血肿16例。床旁超声脑挫裂伤、脑梗死、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿的检出率与颅脑CT监测无统计学差异（P＞0.05），但其总检出率明显低于颅脑CT（P＜0.05），诊断阳性率为88.06%。

床旁超声在诊断出血量、中线位移动距离、脑室宽度绝对值、血肿大小等与颅脑CT监测无统计学意义（P＞0.05，表1）。

3 讨论

重型颅脑损伤病死率及致残率较高[7]。开颅去骨瓣减压术虽可在一定程度上控制颅内压和脑水肿，但术后并发症，如出血、梗死、血肿等发生机率较高[8]。术后监测是发现病情变化并及时确定病因、提升其抢救成功率的重要手段。颅脑CT检查因具有结果清晰、准确等优势，是现阶段临床常用检查方法之一。但重型颅脑损伤住院期间需建立多条生命支持管道，导致检查受限，且外出CT检查搬动难度大、风险高[9]。

本文结果显示，床旁超声在脑挫裂伤、脑梗死、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿等检出率与颅脑CT检查无统计学差异，提示床旁超声对脑挫裂伤、脑梗死、脑内血肿等术后迟发颅内事件具有与颅脑CT检查相似的诊断效果。因去骨瓣减压术为超声检查提供了良好的途径，去骨瓣区域可作为床旁超声检查的主要透声窗，清晰显示颅内结构、病变等，对脑梗死、迟发型出血、血肿等能准确诊断，且其搬动灵活方便，降低了颅脑CT检查时转运风险，可重复性强，价格亦相对低廉[10]。王春鲜等[11]指出，经骨窗超声检查能够有效评估颅内结构改变，对去骨瓣减压术后迟发型颅内出血、硬膜下积液等具有一定的评估价值。但本文亦发现，床旁超声总的诊断能力明显低于颅脑CT检查，推测原因可能为部分病人减压窗较小，且超声的图像质量受多种因素影响，其分辨率、对比度及成像质量不如CT检查。因此，在使用床旁超声进行检查时，应当注意结合颅脑超声标准切面，辅以轴位（可将超声投射方向与对侧眶耳线平行）、冠状位标准切面检查，可通过采用腹部凸阵探头；对减压窗较大病人，获取脑组织超声影像图过程中，适当倾斜探头效果较好；可采用心脏相控阵探头对减压窗相对较小病人行多切面扫查，使得所获取的影像资料更为精准，增加病灶检出率[12]。

表1 颅脑CT和床旁超声诊断重型颅脑损伤去骨板减压术后出血量、中线移位、侧脑室宽度、血肿大小的比较

本文还发现，两种方法对出血量、中线位移动距离、脑室宽度绝对值、血肿大小诊断效能差异也不明显。这与徐万忠和王晓麒[13]所得结果相似，进一步说明床旁超声在重型颅脑损伤去骨瓣减压术后监测中可替代颅脑CT检查。重型颅脑损伤多需入住ICU，影像学评估在术后监测中具有核心地位，但颅脑CT等常规监测手段往往在一定程度上受到术后镇静、镇痛药物以及自身病情状况等的影响，导致应用受限、结果容易出现偏差。而经减压窗超声检查可在床旁进行，多点定位、多向检查，并实时出像，可完成安全、迅速的初步评估，减少不必要的影像学检查，节省抢救时间，提升抢救成功率，获得较好的社会效益及经济效益。此外，新发颅内事件出现明显的临床症状时往往严重影响后续诊疗[14]，而床旁超声不仅可及时、有效地发现脑挫裂伤、脑梗死、硬膜外血肿等重型颅脑损伤术后并发症，还可在超声诊断后可以对硬膜下积液等病变类型进一步行床旁超声引导下的穿刺治疗。床旁超声具备颅脑CT所没有的实时、无创、动态监测等优势，有可能成为重型颅脑损伤去骨瓣减压术后诊疗过程中的重要组成部分[15]。

综上所述，床旁超声在重型颅脑损伤去骨瓣减压术后监测中具有一定的优势，可在一定程度上替代颅脑CT，虽诊断效能不及颅脑CT，但通过改善监测手段，具有较高的临床应用价值。