糖皮质激素联合丙种球蛋白或硫唑嘌呤治疗重症肌无力患儿的疗效及对T淋巴细胞亚群水平的影响▲

黄诗琴 韩蕴丽 刘 敏 李 杏 袁 海 陈晓兰 夏巧巧

(广西医科大学第一附属医院儿科，南宁市 530021 ，电子邮箱：47967880@qq.com)

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种可累及神经肌肉接头突触后膜的常见获得性自身免疫性疾病，患者神经肌肉接头突触后膜上信号传导出现异常，在持续重复运动后出现部分或全身受累骨骼肌无力，严重时可因呼吸机、延髓肌受累而危及生命[1]。糖皮质激素冲击疗法是目前治疗MG的常用方案，但长时间、大剂量用药时不良事件风险增加，因此临床上通常与其他药物联合使用，以在获得良好临床疗效的同时减少激素用量，降低不良反应发生率，常用的联合药物有静脉注射用丙种球蛋白、硫唑嘌呤等。本研究探讨糖皮质激素联合静脉注射用丙种球蛋白或硫唑嘌呤治疗儿童MG的临床疗效，及其对患儿血清T淋巴细胞水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1～10月在我院儿科首次就诊的60例MG患儿作为研究对象，按随机数字表法将患儿分为蛋白组与嘌呤组，各30例。蛋白组中，男性17例，女性13例；年龄1.0～11.0(4.37±1.25)岁；病程1个月至1.5年[(0.83±0.24)年]；改良Osserman分型[2]Ⅰ型13例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。嘌呤组中，男性18例，女性12例；年龄1.5～11.5(4.32±1.17)岁；病程1.5个月至1.2年[(0.86±0.25)年]；改良Osserman分型Ⅰ型13例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例。两组患儿的性别、年龄、病程、分型比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获本院医学伦理委员会批准实施，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象的纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)符合MG的诊断标准[3]；(2)未曾患过其他自身免疫性疾病；(3)未使用过激素及其他免疫抑制剂的新发MG患儿，或者虽然曾使用过激素，但已停用激素3个月以上且复发的MG患儿；(4)单用溴吡啶斯的明治疗，症状改善不明显者。

1.2.2 排除标准：(1)近期有感染、手术、外伤、精神创伤、不适药物使用等加重MG的各种诱发因素；(2)伴有其他免疫性疾病、炎症、感染或恶性病等；(3)已经使用其他免疫抑制剂治疗者。

1.3 治疗方法 两组患儿入院后均接受常规对症治疗，且均给予糖皮质激素治疗，使用醋酸泼尼松(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H33021207)1～1.5 mg/(kg·d)，总量不超过60 mg/d，分2次口服，待症状完全缓解后(4～8周)减量至原剂量的2/3，然后每2～4周减量2.5～5 mg，直至能控制症状的最小剂量(2.5～5 mg/次)，每日或隔日清晨顿服，总疗程一般2年。在此基础上，蛋白组使用大剂量静脉注射用丙种球蛋白(成都蓉生药业，国药准字：S19993042)进行治疗，0.4 g/(kg·d)，连续治疗5 d；嘌呤组给予硫唑嘌呤(上海信谊药厂，国药准字：H31021422)口服，剂量为1～2 mg/( kg·d) ，先半量开始服用，7～10 d后复查血常规、肝功能，如结果正常可加至足量，分2～3次服用，疗程1～3年。

1.4 观察指标 (1)记录两组患儿本次住院天数及治疗费用、住院期间不良反应发生情况等。(2)治疗前及疗程满1年时，采用临床绝对积分法对两组患儿进行临床症状评分，包括上睑无力、上睑疲劳试验、眼球水平活动能力、上肢疲劳试验、下肢疲劳试验、面肌无力、咀嚼与吞咽功能等7个项目，评分越高表示患儿症状越严重[4]。(3)评价两组患儿临床疗效；(4)分别于治疗前和疗程满1年时抽取患儿清晨空腹肘静脉血2 mL，常规离心分离(3 000 r/min，离心10 min)后，采用BD 公司FACSCantoTMⅡ流式细胞仪(美国贝克曼库尔特有限公司)检测CD4+CD25+T淋巴细胞(试剂批号：A07750、A07774)。

1.5 临床疗效评价标准[5]基本痊愈：症状、体征消失，维持用药1个月以上无复发；好转：症状、体征部分消失，维持用药1月以上无复发；无效：持续用药症状、体征无好转，甚至恶化。复发指 MG 患儿经过治疗达基本痊愈标准后，再次出现与病初类似的症状和体征。总有效率=(基本痊愈+好转)例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿治疗前后的临床症状评分比较 治疗后，两组患儿临床症状评分均较治疗前降低(均P<0.05)，但治疗前和治疗后两组间的评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿治疗前后的临床症状评分比较(x±s，分)

2.2 两组患儿的住院天数和治疗费用比较 嘌呤组住院费用低于蛋白组(均P<0.05)，但两组间住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿住院天数和治疗费用比较(x±s)

2.3 两组患儿治疗前后的CD4+CD25+T淋巴细胞水平比较 治疗后，两组患儿的CD4+CD25+T淋巴细胞水平均较前升高(均P<0.05)，但治疗前和治疗后两组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗前后的CD4+CD25+T淋巴细胞水平比较(x±s，%)

2.4 两组临床疗效比较 蛋白组中，基本痊愈、好转、无效各有16例、13例、1例；嘌呤组中，基本痊愈、好转、无效各有12例、16例、2例。两组患儿临床疗效差异无统计学意义(z=1.084，P=0.278)。蛋白组及嘌呤组的总有效率分别为96.7%(29/30)、93.3%(28/30)，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

2.5 两组不良反应及复发情况比较 蛋白组发生胃肠道反应1例，不良反应发生率为3.33%；嘌呤组发生胃肠道反应1例，白细胞下降1例，不良反应发生率为6.67%。两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。所有不良反应经对症处理后，均有效缓解。蛋白组复发2例(6.67%)，嘌呤组无复发病例，两组复发率差异无统计学意义(P=0.492)

3 讨 论

MG患儿机体产生抗乙酰胆碱抗体后，乙酰胆碱数量不同程度下降，造成神经肌肉接头突触后膜信号传导异常；受累肌群可逐步扩大，如得不到及时治疗，疾病可能进展至肌无力危象，而呼吸肌严重无力将导致正常换气功能无法维持，严重时可危及生命[6]。药物治疗是MG的主要治疗手段，常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、胆碱酯酶抑制剂等。其中，糖皮质激素为最常用的药物，其具有较强的抗炎及免疫抑制作用，能抑制乙酰胆碱抗体的产生、纠正胸腺免疫功能，促进神经肌肉接头乙酰胆碱的释放，糖皮质激素大剂量、短程冲击疗法能迅速改善患者临床症状，并且患者治疗依从性较好，是目前MG住院患者的首选治疗手段[7]。但长时间、大剂量使用糖皮质激素容易产生并发症，且可能诱发呼吸肌无力现象，因此临床上常常与其他药物联合使用来治疗MG。

目前，硫唑嘌呤、丙种球蛋白均为临床上与糖皮质激素联合治疗MG的常用药物。其中，硫唑嘌呤为6-硫基嘌呤的咪唑衍生物，是一种临床常用的非特异性免疫反应抑制剂，在体内能通过抑制淋巴细胞增殖来产生免疫抑制作用，有效抑制细胞内核苷酸、脱氧核苷酸和蛋白质生物合成及减少胸腺内遗传物质代谢、抑制机体免疫反应[8]，被视为治疗各类型MG的一线药物。一项随机双盲研究结果显示，糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗MG，比单纯使用硫唑嘌呤起效更快、效果更好，且联合用药能有效减少激素的用量及不良反应[9]。国外有学者将硫唑嘌呤联合甲波尼龙(10～30 mg)隔日服用作为治疗全身型MG的一线方案[10]。但是，由于硫唑嘌呤起效时间相对较慢，部分MG患者使用硫唑嘌呤治疗时需要连续用药1～2年才能获得临床缓解。丙种球蛋白是一种临床常用的免疫抑制剂，能抑制体内异常的免疫反应，减少血中乙酰胆碱抗体的产生，改善乙酰胆碱受体的损伤，并能保护乙酰胆碱受体不受其他抗体破坏[11]。目前，在国内通常采用剂量为400 mg/(kg·d)的丙种球蛋白(连用5 d)进行术前准备，以及可能发生肌无力危象及病情突然加重等情况的MG患者的治疗，疗效可持续2个月左右[12]。有研究显示，利用丙种球蛋白联合激素治疗小儿MG疗效明显好于单纯使用激素治疗，且能缩短症状缓解所需时间，显著降低免疫球蛋白和补体水平[13]。另一项研究表明，与单纯使用泼尼松比较，联合使用丙种球蛋白与泼尼松治疗MG的总有效率更高，治疗后患者的IgG、白细胞介素2、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α水平更低[14]，这提示联合用药不仅可以有效地改善MG患者病情，且能明显降低炎性因子及IgG水平。以上研究结果均提示，糖皮质激素联合硫唑嘌呤或丙种球蛋白用于治疗MG均可获得确切疗效，但何种联合用药方案治疗MG尤其是儿童MG的疗效更好尚无定论，目前也鲜见相关的对比研究。为此，本研究比较硫唑嘌呤或丙种球蛋白联合激素治疗儿童MG的疗效，旨在寻找一种安全、有效的儿童MG的治疗方案，以改善患儿临床预后。结果显示，治疗后两组患儿的临床症状评分均较治疗前改善(均P<0.05)，但两组之间的评分差异并无统计学意义(P>0.05)；此外两组的总有效率均达90%以上，但两组的临床疗效、住院时间、不良反应发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。这提示两种治疗方案的临床疗效相似，均为治疗儿童MG的有效手段，临床上可根据具体情况进行合理选择。

T淋巴细胞亚群之间按正常比例表达是维持机体正常免疫反应的重要生理基础，胸腺为T淋巴细胞发育成熟的主要部位，T淋巴细胞作为机体免疫调节的中心环节在MG的发生发展中扮演着重要角色[15]。白细胞分化抗原作为T淋巴细胞表面分化抗原，广泛参与机体免疫识别、活化及效应阶段，其中胸腺来源的CD4+CD25+免疫调节细胞数量或功能异常是MG发病的重要因素，可能是触发MG发病的扳机[16]。绝大多数MG患者均存在胸腺功能异常，而CD4+CD25+免疫调节细胞是在胸腺发育成熟并进入外周循环，有学者认为病情不稳定的MG患者机体CD4+CD25+免疫调节细胞数量明显下降，无法抑制大量激活的自身反应性T细胞，导致病情迁延不愈，当机体能够产生足够数量的CD4+CD25+免疫调节细胞时MG患者病情就会获得缓解或趋于稳定。为更深入探讨两种用药方案对MG患儿的影响，本研究比较治疗前后患儿的T淋巴细胞亚群水平，结果显示，治疗后两组患儿CD4+CD25+T淋巴细胞水平均较治疗前改善(均P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种用药方案均能有效地改善MG患儿机体CD4+CD25+免疫调节细胞水平，从而稳定和改善病情，且效果相当。

综上所述，糖皮质激素联合硫唑嘌呤或丙种球蛋白治疗均能有效地改善MG患儿的临床症状及免疫状态，疗效相当，但丙种球蛋白治疗费用较高，临床实践中应根据患儿具体情况选择用药方案。