医院临床路径辅助用药申请审批管理在促进合理用药中的效果

张芳芳

(安徽省天长市人民医院药学部，天长市 239300，电子邮箱：zff666868@163.com)

改革开放以来，随着我国医保惠民政策的推进，医保已基本实现了从少数人向全民覆盖的目标，而医保基金的支付压力也越来越大。为了打破这一僵局并降低医疗费用、提高医疗质量，医保相关部门陆续推出了公立医院药品零差价、药占比考核、两票制，以及按病种付费等政策[1]。药品费用高是目前医疗费用上涨的重要原因之一，促进合理用药是让药品回归其临床价值的主要手段之一[2]。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》[3]和《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》[4]等相关政策的出台，加大了对临床辅助用药的管控，各省市据此也陆续出台了重点药品的管控方案。截至2017年底，31个省、市、自治区均已出台临床辅助用药规范性文件[5]，但辅助用药缺少明确的定义，临床难以界定其范围[6-7]。

安徽省于2015年7月23日发布《关于建立重点药品监控目录预警管理制度的通知》[8]及重点监控药品目录[9]。2016年1月5日安徽省临床路径管理指导中心成立，并公布21种辅助用药目录[10]。2017年安徽省临床路径管理指导中心综合重点监控药品目录和21种辅助用药目录，形成临床路径辅助药品检查目录。2017年起安徽省临床路径管理指导中心每年对某医院进行临床路径考核，其中辅助用药为考核的重要组成部分。2017年该院辅助用药考核得分较低，为提高考核分数，促进合理用药，该院于2018年配备了专职临床药师，加强了对医师的合理用药培训和处方点评，同时对目录内辅助用药金额增长异常的品种进行及时管控，实行临床用药申请审批。本研究通过分析2017～2018年该院临床路径辅助用药使用金额及其占比和排名，评价辅助用药申请审批管理的成效和不足之处。

1 数据来源与方法

根据安徽省临床路径辅助药品检查目录，从安徽省该院联众医院信息系统V3.0调取2017～2018年临床路径辅助用药数据。采用Excel统计两个年度该院临床路径辅助药品的使用金额及其占比和排名。

2 结 果

2.1 临床路径辅助用药年度使用金额 该院2018年临床路径辅助用药使用金额为779.16万元，与2017年的1 075.22万元相比，下降27.53%。2018年临床路径辅助用药使用金额占全院同期药品使用总金额的7.96%，较2017年的11.42%同期下降了3.46%。

2.2 临床路径辅助用药季度使用金额 该院2018年四个季度临床路径辅助用药使用金额均低于2017年同期，2018年第一、二、四季度临床路径辅助用药使用金额均较上一季度明显下降。2017年第三季度，该院季度辅助用药使用金额占同期药品使用总金额的比例均较上一季度降低，2017～2018年已累计下降了4.42%，下降过程尚稳定。2017～2018年季度辅助用药使用金额虽然总体下降，但相邻季度间辅助用药使用金额环比呈现涨跌交替，且波动幅度较大。见表1。

表1 2017～2018年临床路径辅助用药季度使用金额

2.3 临床路径辅助用药品种年度使用情况 2017年辅助用药使用金额排名前十的左卡尼汀、骨瓜提取物、奥拉西坦、桂哌齐特和血必净在2018年未进入前十名单。2017～2018年均在辅助用药使用金额排名前10名的有依达拉奉、长春西汀、吡拉西坦、舒血宁和骨肽，这五种药品2018年度使用金额与2017年相比，依达拉奉下降53.28%，长春西汀下降2.67%，吡拉西坦增长16.23%，舒血宁下降50.47%，骨肽增长72.61%。见图1和图2。

图1 2017年辅助用药使用金额排名前10名

图2 2018年辅助用药使用金额排名前10名

2.4 临床路径辅助用药品种季度使用情况 2017年及2018年，各季度辅助用药使用金额前10名占比之和均超过70%。与2017年各季度占比逐步上升相比，2018年进入该院申请审批的品种依达拉奉季度品种使用费用占比逐步降低。在2017年辅助用药使用金额排名前10名的桂哌齐特，仅在2018年第一季度进入前10名。而如长春西汀、吡拉西坦、骨肽等其他未进入该院申请审批的品种则增长显著。见表2至表3。

注：(1)占比=该品种辅助用药使用金额/该季度辅助药品使用总金额×100%；(2)本表内药品名均省略了前缀“注射用”和后缀“注射液”。

表3 2018年各季度辅助用药使用金额前10名及其占比

注：(1)占比=该品种辅助用药使用金额/该季度辅助药品使用总金额×100%；(2)本表内药品名均省略了前缀“注射用”和后缀“注射液”。

2.5 临床路径检查反馈 2018年省临床路径检查中，反馈该院存在问题47条，其中辅助用药问题24条，主要分为四类：个体病例辅助用药使用金额超标；中药注射剂未辨证论治；无适应证用药；药品配伍禁忌。其中涉及个体病例辅助用药使用金额超标22条，为最主要问题。

3 讨 论

本研究结果显示，该院2018年临床路径辅助用药使用金额及其占全院同期药品使用总金额的比例分别较2017年下降了27.53%、 3.46%，反映了该院目前临床路径辅助用药管控总体效果良好。该院2018年四个季度临床路径辅助用药使用金额均低于2017年同期，2018年第一、二、四季度临床路径辅助用药使用金额均较上一季度明显下降；2017年第三季度，该院季度辅助用药使用金额占同期药品使用总金额的比例均较上一季度降低，2017～2018年已累计下降了4.42%，下降过程尚稳定。因此，预测该院临床路径辅助用药金额及其占全院同期药品使用总金额的比例在2019年仍将保持下降趋势。2017～2018年季度辅助用药使用金额虽然总体下降，但相邻季度间呈现辅助用药使用金额环比涨跌交替，且波动幅度较大，提示该院2018年辅助药品干预结果依然有短板。本研究结果还显示，未纳入申请审批管理的部分辅助药品使用费用增长明显(如长春西汀等)，不利于降低季度辅助药品的使用金额，因此需要注意辅助药品目录内未纳入申请审批的其他品种出现类似长春西汀的增长情况，未来在辅助用药管理中需要警惕“按下葫芦浮起瓢”的风险形式。

本研究结果显示，与2017年占比逐步上升相比，2018年进入该院申请审批的依达拉奉季度品种使用费用占比逐步降低；在2017年辅助用药使用金额排名前10名的骨瓜提取物、奥拉西坦和桂哌齐特，前两者未进入2018年前十名，后者仅在2018年第一季度进入前10名；2018年年度辅助药品使用金额和季度辅助药品使用金额占同期药品使用总金额的比例，均呈现下降趋势。这反映了该院采用辅助药品申请审批的管理手段达到了降低辅助用药使用金额的目的。

2018年安徽省临床路径管理中心检查组反馈了22条辅助药品使用费用占单个患者药品使用总费用的比例超标问题，提示临床不合理用药问题依然存在。尽管该院实行的申请审批管理依然存在短板，但申请审批也有积极作用，其对降低辅助用药使用的总费用客观有效，因此该管理方法不应立即抛弃。该院临床路径辅助用药管理需要结合新的方法，提高辅助用药合理化水平，消除潜藏的辅助用药费用反弹风险。

通过搜集、汇总国内医疗机构的经验，结合该院实际情况，未来可供该院借鉴的方法有：(1)继续加强处方点评。根据安徽省卫生主管部门对重点监控药品的要求[11]，对使用金额排前10名的药品需要进行专项处方点评。同理，可对临床路径辅助用药使用量较大、金额增长较快的品种进行专项处方点评，列出其使用合理与不合理因素，针对不合理因素调整管理方案。此外，将辅助药物的处方点评结果提交专家委员会审核后进行全院通报，并纳入质控管理[12]。(2)对辅助药物实行分类管理。组织临床专家与临床药师对该院在用辅助药品进行功能分类。严格限制单纯性辅助药物的采购数量，而兼具治疗性的辅助药物可以按科室用量计划进行分配[12]，用量计划参考上一年度对应病种药品使用数量。(3)将科室辅助用药管理成效与医师、科室绩效挂钩[13]。参考处方点评结果，在科室同期绩效奖金中扣除不合理使用的辅助药品费用，对合理用药率上升的科室实施奖励机制。(4)组织辅助用药合理率较低的医师定期学习考核的相关内容[14],增强其以患者为中心的意识，建立非药物治疗理念。将学习考核不通过或短期内多次被组织学习的医师名单，提交至专家委员会讨论是否暂停其处方权。

综上所述，在申请审批管理、医师培训以及处方点评等多种管理举措下，该院2018年辅助用药使用金额较2017年有所下降，且2018年季度辅助用药使用金额占同期药品使用费用比例持续下降，2018年辅助药品管理取得一定成效，但仍存在未纳入申请审批管理的部分辅助药品使用费用增长明显以及不合理用药问题，未来该院可以借鉴一些国内医疗机构的经验，丰富管理举措，促进辅助用药向更加合理的方向迈进。