基于冰山理论的个性化护理对行人工肝血浆置换治疗的重型肝炎患者遵医行为及负性情绪的影响▲

宋志平 李 婷 汪永强

(四川省内江市第二人民医院1 重症医学科，2 ICU，3 检验科，内江市 450003，电子邮箱：rylswkj@126.com)

重型肝炎是临床常见的肝脏疾病，其以肝细胞大量坏死为主要病理特点，病情危重、复杂，并发症多，严重者可导致肝衰竭甚至死亡，病死率高达70%以上[1-3]。近年来，随着人工肝支持系统的开展，重型肝炎病死率得到有效控制。血浆置换主要通过血浆分离器滤出并丢弃含有致病物质及毒素的血浆，置换等量同型新鲜血浆，同时补充凝血因子、白蛋白，改善内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件[4-5]。但行人工肝血浆置换治疗的重型肝炎患者病情较重，加之患者缺乏对疾病及治疗方案的认知，负性情绪严重，治疗依从性不佳，易出现低血压、出血、低血钙、过敏、感染等并发症[6-7]。因此，重型肝炎患者行人工肝血浆置换治疗的同时，配合相关护理干预尤为重要。随着医疗水平的进步及人们对健康意识的提高，常规护理模式已不适用于现代临床护理，基于冰山理论的个性化护理干预凭借其有效性、创造性、个性化、人性化的优势在临床上得到推广及应用[8-9]。本研究探讨基于冰山理论的个性化护理干预对行人工肝血浆置换治疗的重型肝炎患者的遵医行为及不良心理状态的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年9月至2018年9月在我院行人工肝血浆置换治疗的76例重型肝炎患者作为研究对象，纳入标准：均符合《传染病学》中重型肝炎相关诊断标准[10]，并经临床及实验室检查确诊；手术指征明确，择期行人工肝血浆置换治疗；患者均知情同意本研究，并自愿签署同意书。排除标准：合并其他血液传播性疾病者；伴有免疫功能障碍者；伴有心、肾、肺等重要器官功能不全者；合并恶性肿瘤者；伴有严重认知功能障碍或精神障碍性疾病者。依据入院顺序选取76例患者，每例患者赋予1个随机数字，再将随机数字由大到小排序，随机数字序号为1～38号者为观察组，39～76号为对照组。两组年龄、性别、病程、疾病类型、病情分期及文化程度等差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：两组患者均行人工肝血浆置换治疗。人工肝治疗系统(可乐丽KM-8900型)购自上海日科公司，于患者锁骨下静脉或股静脉处留置单针三腔导管通道，根据患者实际情况确定人工肝血浆置换次数，1～5次，每次血浆置换量为2 000～3 000 mL，血流速度维持在20～100 mL/min。

1.2.2 护理方法：对照组行常规护理干预，即口头告知患者治疗期间及治疗后注意事项。观察组行基于冰山理论的个性化护理干预，具体如下：(1)护理人员详细记录患者行为活动及饮食习惯，严密监测治疗过程中生命体征，观察患者治疗期间有无过敏反应、寒战发热、低血压、电解质紊乱等并发症，告知患者不良生活习惯、异常生命体征、并发症对疾病转归的影响。(2)根据患者治疗方式、日常生活等情况，协同患者及其家属制定针对性护理措施，如制定科学的膳食食谱、遵循医嘱制定规范用药的措施，要求患者及其家属严格遵循并指导家属进行监督记录；指导患者及其家属监测生命体征，告知常见并发症的表现，一旦发现生命体征异常或并发症表现，及时告知医师，并配合进行处理；定期巡视病房，定时为患者翻身，患者病情允许时协助其下床活动。(3)护理人员与患者积极沟通，倾听患者主诉，并引导患者倾诉内心情绪及对手术效果的主观看法，针对主观感受不乐观者，为其详细介绍手术优势；组织病友交流会，并通过播放舒缓音乐、按摩等方法转移患者注意力，积极疏导患者不良心理情绪，鼓励其积极面对疾病，并配合治疗及护理，邀请治疗成功的患者现身说法，帮助患者树立治疗疾病的信心。(4)与患者沟通、交流，掌握患者对预后及远期生活质量的期望，对于期望值较低者，肯定其手术效果，并指导家属予以支持、关爱及安慰，使患者感受到被重视，鼓励患者对疾病预后、术后生活进行展望。(5)自我为事物的核心与本质，护理人员帮助患者认识、认清自我，并告知患者保持积极乐观心态、遵从医嘱用药、纠正不良生活习惯的必要性及重要性，提高患者自我效能感，为其积极配合治疗提供动力。两组均干预3个月。

1.3 观察指标 (1)严格遵循医嘱为完全依从；偶有不遵循医嘱为部分依从；未达到上述标准为不依从。遵医行为率(%)=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。(2)干预前后采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)评价患者负性情绪，分值越高，负性情绪越严重[11]。(3)治疗期间并发症发生率，包括过敏反应、电解质紊乱、低血压、出血及术后感染等。(4)干预前后采用生活质量综合评定问卷-74(Generic Quality of Life Inventory 74，GQOLI-74)评估患者生活质量，分值越高，生活质量越高[12]。(5)通过问卷调查形式评估患者对护理服务的满意度，共100分，其中>90分为满意，75～90分为一般满意，不足75分为不满意。满意度(%)=(满意+一般满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者遵医行为比较 观察组完全依从、部分依从、不依从分别为22例(57.89%)、15例(39.47%)、1例(2.63%)，遵医行为率为97.37%(37/38)；对照组完全依从、部分依从、不依从分别为15例(39.47%)、14例(36.84%)、9例(23.68%)，遵医行为率为76.32%(29/38)，观察组遵医行为率高于对照组(χ2=7.370，P=0.007)。

2.2 两组患者不良心理状态比较 干预前，两组患者HAMA、HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者HAMA、HAMD评分均较干预前降低，且观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者HAMA、HAMD评分对比(x±s，分)

2.3 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率为7.89%，低于对照组的36.84%(χ2=9.169，P<0.001)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比[ n(%)]

2.4 两组患者生活质量比较 治疗前，两组患者躯体功能、心理功能 、社会功能、物质生活状态得分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者上述评分均较干预前提高，且观察组均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量评分对比(x±s，分)

组别n社会功能干预前干预后t值P值物质生活状态干预前干预后t值P值观察组3851.74±6.2668.96±6.8111.476<0.00152.29±6.2970.83±5.0814.136<0.001对照组3851.28±6.6463.28±5.628.504<0.00153.17±6.0865.18±4.459.826<0.001 t值0.311 3.9670.620 5.157P值0.757<0.0010.537<0.001

2.5 两组患者对护理服务满意度比较 观察组满意、一般满意、不满意例数分别为25(65.79%)、12(31.58%)、1(2.63%)，满意度为97.37%(37/38)；对照组分别为16(42.11%)、14(36.84%)、8(21.05%)，满意度为78.95%(30/38)，观察组满意度高于对照组(χ2=4.573，P=0.033)。

3 讨 论

重型肝炎为临床常见危重疾病，患者肝脏出现大量肝细胞坏死，肝脏合成、解毒功能障碍，机体内蓄积大量代谢物，成为新的致病因素，阻碍肝细胞再生，形成恶性循环，最终引发肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等严重并发症，若不及时采取有效治疗措施，严重时可引发肝衰竭，威胁患者生命安全[13-14]。研究表明，人工肝替代疗法联合血浆置换治疗重型肝炎，可有效清除患者体内胆汁酸、胆红素、血氮、免疫复合物等有害物质，同时注入新鲜血浆，治疗效果显著，目前已成为重型肝炎的主要治疗方法之一[15-16]。

重型肝炎患者人工肝血浆置换期间易出现机体不适感，加之病情较为严重，患者情绪易出现波动，产生恐惧、焦虑、紧张等不良情绪，对治疗效果持怀疑态度，治疗依从性不佳，影响疗效[17]，因此治疗过程中配合有效护理措施，进行合理干预，可以缓解患者的焦虑、忧郁等不良情绪。而常规的护理模式缺乏针对性及相关理论支持，存在一定随机性、盲目性，难以满足目前临床的实际需求[18]。基于冰山理论的个性化护理干预是一种新型的护理模式，由以往的护理人员“提供服务”转变为“满足患者合理需求”的护理，并通过多样护理服务提高竞争力，扩大影响力，目前已在多种疾病的治疗护理中应用并取得满意效果[19]。姜红艳[20]研究指出，冰山理论的个性化护理在提高患者遵医行为、改善不良心理状态方面具有积极意义。本研究对行人工肝血浆置换治疗的重型肝炎患者予以基于冰山理论的个性化护理干预，通过各种方式帮助患者树立战胜疾病的信心，缓解其负性情绪，指导家属、朋友给予患者社会支持，提高患者自我效能感，为其积极配合治疗提供动力，从而积极、主动配合治疗及护理，结果显示，干预后，观察组患者遵医行为率高于对照组，HAMA、HAMD评分均低于对照组(均P<0.05)，提示基于冰山理论的个性化护理干预有助于改善行人工肝血浆置换治疗的重型肝炎患者的不良心理状态，提高遵医行为率。

基于冰山理论的个性化护理干预过程中，护理人员应全面掌握患者行为活动，了解其主观感受及观点，明确其心理动态及对预后、远期生活质量的期望，进而制定护理计划，全方位满足患者健康需求，帮助患者树立治疗疾病的信心，有助于提高疗效，改善患者生活质量，提高护理质量[21]。本研究中，观察组干预后生活质量评分高于对照组(P<0.05)，提示个性化的护理干预可以根据患者的需求，制定符合个体的干预措施，更有利于患者生活质量的提高。本研究结果还显示，观察组并发症发生率低于对照组，患者对护理的满意度高于对照组(均P<0.05)，提示实施基于冰山理论的个性化护理干预过程中，护理人员可以更好地观察患者病情，早期发现病情变化并给予处理，降低了并发症的发生率，同时也提高了患者的满意度。

综上所述，对行人工肝血浆置换治疗的重型肝炎患者采用基于冰山理论的个性化护理干预，可有效降低患者并发症发生率，改善不良心理状态，提高其遵医行为及生活质量，值得临床推广与应用。