创伤救治团队在救治闭合性腹部创伤为主的严重多发伤中的作用

商志远

(广西科技大学第一附属医院普外科，柳州市 545007，电子邮箱：2698232303@qq.com)

随着社会的发展，各种交通事故、意外坠落等高能致伤因素所导致的严重多发伤愈发常见，其中1/3的患者以腹部创伤为主，且80%为闭合性腹部创伤[1]。此类创伤发生突然，损伤范围广，病情复杂，进展迅速，救治时效性强，诊治跨学科，极易导致误诊、漏诊，具有较高的死亡率。为了提高对闭合性腹部创伤为主的严重多发伤救治的时效性、准确性、有效性，降低死亡率，我院2014年开始以普通外科为主建立创伤救治团队腹部创伤组，探索闭合性腹部创伤为主的严重多发伤的救治模式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年3月至2018年10月我院收治的39例以闭合性腹部创伤为主的严重多发伤患者的临床资料，纳入标准：(1)伤后首诊医院为我院；(2)损伤严重度评分(Injury Severity Score，ISS)≥16分；(3)年龄18～65岁。排除未成年、孕妇及合并慢性病患者。按救治程序分为创伤救治团队组22例(观察组)和传统流程救治组17例(对照组)。两组患者在年龄、性别、接诊时间(创伤发生至到院接诊的时间)、ISS、致伤原因、受损部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者到达急诊科后，由分诊台进行分诊，急诊值班医师按照“CRASHPLAN”原则进行体检及ISS，优先处理存在严重危及生命的患者，如气道梗阻、呼吸心跳骤停、张力性气胸、低体温等；开通两条有效静脉通道进行限制性扩容，必要时进行锁骨下静脉穿刺置管，将平均动脉压维持在50～70 mmHg[2]；完成必要的包扎、止血、固定及置入尿管、胃管；完善急诊生化、血气、凝血功能等检查，完善超声及CT检查；根据患者病情转送至手术室、介入室或重症监护室进行进一步治疗。

(1)观察组救治流程：急诊值班医师进行伤情评估及必要的处置，同时汇报并启动创伤救治团队腹部创伤小组(包括普外科副主任医师1人任组长，骨科及神经外科高年资主治医师以上职称各1人，经过超声强化训练的急诊医师及医务部各1人)，通知相关人员前往急诊室，同时在腹部创伤小组微信群以图片、视频等方式共享患者各项资料；以多学科合作模式由组长决定初步治疗方案，启动创伤救治绿色通道；如牵涉更多科室则由医务部协调，所涉及科室无条件配合腹部创伤小组诊治。

(2)传统创伤救治流程：急诊值班医师根据病人情况请相关科室一线人员会诊；如病情复杂或无法决定收住科室及治疗方案则请示各自上级医师；如仍不能达成统一意见，则通知医务部进行协调。

1.3 观察指标 观察两组患者的救治措施，比较两组患者有效救治时间(接诊至手术开始时间)、住院时间、漏诊率、误诊率、住院并发症发生率(包括伤口感染、肺部感染、多器官损害)、住院死亡率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者救治措施 观察组22例患者中，有18例行急诊剖腹确定性手术，其中有2例先行控制性手术后再行延期确定性手术，2例行介入手术，1例漏诊，1例误诊(十二指肠破裂)，均无二次手术，1例死亡；对照组17例患者中，有15例行急诊剖腹确定性手术，2例行介入手术，4例进行二次手术，6例漏诊，2例误诊，5例死亡。观察组有效救治时间、住院时间、漏诊率、住院并发症发生率、住院死亡率均低于对照组(均P<0.05)，而两组误诊率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者观察指标比较

3 讨 论

严重创伤后的前10 min被称为“白金10 min”，第1个小时则被称为“黄金1 h”，这充分体现了创伤救治的时效性，快速进行伤情评估及诊断，予以救命性治疗及系统性病因治疗是救治成功的关键，也是降低患者病死率和伤残率的关键[3-4]。本研究结果显示，观察组有效救治时间短于对照组(均P<0.05)，其原因为观察组拥有经过超声强化训练的急诊医师能够迅速进行床旁超声检查，而床旁超声检查具有方便快捷、无创、高效、便于动态复查等优点，已经逐渐取代诊断性腹腔穿刺或灌洗在腹部创伤诊断中的地位[5]，从而省略了对照组呼叫超声医师进行急诊超声检查的步骤，节省了创伤救治时间。而且观察组患者的医疗资料可在腹部创伤小组人员内同步共享，组内人员的多学科化、院内其他专业人员及辅助科室人员无条件配合的政策保障在一定时间节点、一定救治链中形成即时的多学科协作，从而有效提高救治效率[6]。而对照组患者采用常规按部就班的接诊，获取临床、实验室、辅助检查资料，再请专科会诊，这使得创伤院内复苏与确定性治疗的间隔时间过长，往往错过了最佳救治时间。

多学科协作理念是保障腹部创伤为主的严重多发伤患者诊治措施的合理化与准确性的有效途径。传统各专科会诊模式存在一定弊病[7]：(1)会诊科室医师的专科局限性；(2)难以避免的经济、社会因素造成的私利性；(3)缺乏有效的统一协调指挥，极易造成漏诊、误诊、拖延救治时间，耽误确诊时间。成立创伤救治团队腹部创伤小组能较好地解决这些问题，多专科成员组成多学科协作模式，整合医疗资源，使诊治更全面、更准确、更合理、时效性更强，从而减少漏诊率及住院时间，降低了住院并发症和死亡率[8-9]。本研究结果显示，观察组住院时间、漏诊率、住院并发症及住院死亡率均低于对照组(均P<0.05)，说明创伤救治团队腹部创伤小组的建立保障了诊治措施的合理化与准确性，进而提高了救治效率与成功率。创伤救治一体化(院前、急诊、院内)是实践创伤救治“时间窗”这一理念的基础[10]，目前创伤救治模式从三峰逐渐向单峰转变[11]，通过互联网实现创伤信息的团队实时共享、实时指导救治、实时调配医疗资源以及创伤救治质控，能有效控制创伤

救治时间节点，从而提高救治效率和成功率[12-13]。创伤救治团队腹部创伤小组通过微信群以图片、视频等方式及时进行信息联动，正是取得良好救治效果的保障，但是目前我院尚未形成完整体系，无法进行区域性或全国性的创伤救治大数据对接。

本研究中观察组的误诊率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与以下原因有关：(1)随着对多发伤诊治经验的积累，医务人员的诊治水平得到大幅提升；(2)影像学的发展提高了诊断的准确率；(3)样本量较小。本研究中的创伤救治团队腹部创伤小组因医院人员限制，无法做到全天24 h候诊服务，而且救治团队的发展是参照美国式的多专科团队还是德国式单团队专科培养，抑或两者皆有，也将继续实践与探索。

综上所述，建立创伤救治团队有利于闭合性腹部创伤为主的严重多发伤患者的救治，提高救治的时效性，可减少漏诊，缩短住院时间，降低住院并发症及死亡率，值得临床推广。