直接前入路与后外侧入路行全髋关节置换术的临床效果比较▲

蒙 德 朱圣旺 祁 文 李书振

(1 广西中医药大学研究生院，南宁市 530200，电子邮箱：13878500918@163.com；2 广西平南县第二人民医院脊柱关节外科，平南县 537307；3 广西壮族自治区人民医院骨科，南宁市 530021)

全髋关节置换术是骨科常见的手术之一，多数患者在接受全髋关节置换术后疼痛症状、活动能力及生活质量均得到改善。然而，仍有少部分患者在全髋关节置换术后存在疼痛症状，严重影响髋关节功能的恢复，原因可能包括固定失败、软组织损伤以及手术创伤等[1-2]。选择最佳的手术入路可以降低这些风险，从而改善全髋关节置换术后患者的预后。髋关节置换术常用的手术入路有前方入路、外侧入路和后方入路，每一种入路均有其各自的优缺点[3]。与其他手术入路方法相比，直接前入路(direct anterior approach,DAA)对患者的软组织损伤更小，其原因为该入路遵循神经和肌间解剖平面，特别是阔筋膜张肌和缝匠肌之间的解剖间隔，保留骨骼上的肌肉附着，避免肌肉组织分裂，从而可提高髋关节稳定性，降低术后髋关节脱位的风险[4-7]。本研究比较DAA与后外侧入路(posterolateral approach,PLA)全髋关节置换术的临床疗效，为临床手术治疗的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年9月至2017年12月在广西平南县第二人民医院脊柱关节外科行全髋关节置换术治疗的80例患者的临床资料，纳入标准：(1)初次行单侧髋关节置换术治疗；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)评分≤3分；(3)体质指数<35 kg/m2；(4)患者及家属对本研究均知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)既往行髋关节置换术史者；(2)髋关节内收、外展及伸直功能受限者；(3)严重基础性疾病患者；(4)类风湿性关节炎、关节感染、骨髓炎或严重髋关节发育不良等患者。按照手术入路分为DAA组和PLA组，各40例。两组患者的性别、年龄、体重指数、疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分、Harris髋关节评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经平南县第二人民医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 所有髋关节假体均由施乐辉公司提供，采用POLARSTEM非水泥股骨柄，Reflection SP3髋臼杯以及聚乙烯内衬垫，根据患者具体情况，选择不同大小的假体。所有手术均由同一术者完成操作。

1.2.1 DAA组：患者经气管插管全麻后，取平卧位，取患者髂前上棘向外侧3 cm与髂前上棘下方3 cm的交界位置，并指向腓骨小头方向，沿着患者阔筋膜张肌内侧缘纵行切开长约8 cm的手术切口。显露出深筋膜，并拨开筋膜上的脂肪组织，采用钝性分离的方式，上下分离股直肌与臀中肌之间的间隙，若是遇到旋股外侧动脉深支，需要对其进行结扎。暴露患髋关节囊，采用“倒T”的方式切开关节囊，暴露股骨颈。在患者股骨颈外上方、内下方分别放置Cobber拉钩，并在患者髋臼内上方放置90°弯拉钩，充分暴露出股骨头。行一次性股骨颈截骨，在股骨颈粗隆上部与股骨头垂直呈90°，与股骨长轴长呈45°，与股骨距1～1.5 cm处截断股骨颈，取出股骨头，在手术视野的右侧(3点、5点、8点)及左侧(3点、7点、9点)的方向放置Hoffman拉钩，暴露出髋臼，并清除髋臼周围多余的关节囊、髋臼盂唇以及马蹄窝内的脂肪组织、股骨头圆韧带，于处理前方的关节囊及髋臼侧，用小号髋臼锉垂直髋臼磨锉髋臼至髋臼窝磨平，采用同心圆方法根据假体的大小对髋臼进行打磨，以前倾15°、外展37°的角度，依次使用小号至大号的髋臼锉磨锉髋臼至骨面渗血，安装金属髋臼杯，使髋臼外展角为37°，前倾角为15°，于臼杯左侧12点、1点(右侧11点、12点)方向依次钻孔，分别拧入25 mm和30 mm螺钉，安装高交联的聚乙烯髋臼内衬；使患肢处于外旋内收，用大粗隆Cobber拉钩于大股粗隆外上将股骨近端抬起，同时用T型拉钩钩入股骨近端髓腔并向上提位，松解关节囊外上及后外的关节囊，特别是梨状肌窝处的关节囊，切除紧张的后外侧关节囊，保护短外旋肌群。对于股骨颈残端采用开口器进行开口，髓腔钻开髓后以前倾15°的角度，依次使用小号至大号髓腔锉逐渐增大扩髓，选择合适的股骨假体进行安装，选用合适股骨试模头复位髋关节，检查下肢长度及髋关节稳定性满意后，脱位取出试模头，安装合适的股骨头假体后复位。最后，对出血点进行充分止血，放置氨甲环酸0.5 g，缝合筋膜层及皮肤切口，无菌敷料包扎。

1.2.2 PLA组：患者经气管插管全麻后，取平卧位，确定患者的股骨大转子位置，以此为中心在患者髋关节后外侧做一长10～12 cm切口。依次切开表面皮肤、皮下脂肪组织以及肌肉群前深筋膜，电凝止血，足底向上，屈膝内旋下肢，显露并保护坐骨神经，钝性分离臀大肌即可见大转子滑囊，切断部分外旋肌及梨状肌肌腱，屈曲内旋髋关节显露并切开后方关节囊，脱位髋关节，将两把拉钩分别置于股骨颈上下方。于股骨小转子上1～1.5cm处以45°角进行股骨颈截骨，取出股骨头，分别于髋臼前方、横韧带后缘、髋臼上方各置入一把拉钩，清理髋臼盂唇显露出髋臼的骨性边缘，用小号髋臼锉垂直髋臼磨锉髋臼至髋臼窝磨平，再以前倾15°、外展37°的角度依次使用小号至大号的髋臼锉磨锉髋臼至骨面渗血，安装金属髋臼杯，于臼杯左侧12点、1点(右侧11点、12点)方向依次钻孔，拧入两枚螺钉固定臼杯，安装陶瓷内衬。显露股骨颈截骨面，髓腔钻开髓后以前倾15°的角度，依次使用小号至大号的髓腔锉逐渐增大扩髓至合适，打入股骨假体柄，使用合适股骨试模头复位髋关节，检查下肢长度及测试髋关节稳定性满意后，选用合适股骨头假体，再复位后再次检查下肢长度及髋关节稳定性良好。大量生理盐水冲洗切口，放置氨甲环酸0.5 g，留置关节腔胶管引流管1条，清点手术器械完整无误，依次缝合关节囊、梨状肌、外旋肌、阔筋膜、皮下组织、皮肤，无菌敷料包扎。

1.3 围术期处理 手术前30 min两组患者均预防性使用头孢呋辛钠预防感染。术中放置氨甲环酸，关节周围注射“鸡尾酒”(盐酸罗派卡因200 mg、地塞米松5 mg、肾上腺素1 mg)。两组患者均术后6 h口服利伐沙班(10 mg/d)至术后第35天，均采用相同的康复方案(麻醉恢复后即可开始床上或者下床进行功能锻炼；根据患者客观情况，鼓励患者自主活动，逐步增加活动量；每天计划及落实患者的活动量，并且应建立患者的活动日记)；于术后24 h后拔除引流管并记录引流量，使用气压治疗预防深静脉血栓。待手术创面稳定，使髋关节屈曲100°、髋外展40°，日常活动自如后予以出院。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者手术时间、切口长度、术中出血量(根据引流瓶中的血量及纱布综合统计得出)、术后住院时间、术后6个月髋臼外展角和前倾角(X线片上测量)、围术期并发症(如切口并发症、神经损伤、脱位、骨折等)的发生情况。(2)比较两组患者术前、术后第1天、术后第7天、术后第14天的血清肌肉损伤标记物肌酸激酶、C反应蛋白、血沉、白细胞介素6水平。(3)比较两组患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月的Harris髋关节评分。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标比较 与PLA组比较，DAA手术时间及术后住院时间更短，术中出血量更少，切口长度更短(均P<0.05)。两组患者术后6个月髋臼前倾角及外展角比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较(x±s)

2.2 两组患者Harris髋关节评分比较 两组的Harris髋关节疼痛评分、功能评分及总评分比较，差异均有统计学意义(F组间=609.217，P组间<0.001；F组间=599.086，P组间<0.001；F组间=668.075，P组间<0.001)；Harris髋关节疼痛评分、功能评分及总评分均有随时间变化的趋势(F时间=722.457，P时间<0.001；F时间=181.889，P时间<0.001；F时间=489.339，P时间<0.001)，分组与时间均有交互效应(F交互=229.160，P交互<0.001；F交互=446.634，P交互<0.001；F交互=398.012，P交互<0.001)。其中术后1个月及3个月DAA组Harris髋关节功能评分及总评分均高于PLA组，疼痛评分均低于PLA组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者Harris髋关节评分比较(x±s，分)

2.3 两组患者血清学指标比较 两组的血清肌酸激酶、C反应蛋白、血沉及白细胞介素6水平比较，差异均无统计学意义(F组间=5.157，P组间=0.397；F组间=5.285，P组间=0.452；F组间=5.376，P组间=0.532；F组间=0.419，P组间=0.740)；血清肌酸激酶、C反应蛋白、血沉及白细胞介素6水平均无随时间变化的趋势(F时间=0.273，P时间=0.603；F时间=0.001，P时间=0.974；F时间=0.419，P时间=0.740；F时间=0.419，P时间=0.732)，分组与时间均无交互效应(F交互=0.522，P交互=0.668；F交互=0.537，P交互=0.645；F交互=1.114，P交互=0.294；F交互=0.419，P交互=0.520)。见表4。

表4 两组患者血清学指标比较(x±s)

2.4 两组患者术后并发症比较 DAA组发生1例神经损伤，PLA组术后发生1例关节脱位，均无伤口不愈、感染、再发骨折等并发症发生。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P=1.000)。

3 讨 论

经DAA与PLA行全髋关节置换术均是治疗患者的有效方法，但与其他方法入路不同的是，DAA是通过肌间隙进入髋关节，理论上可以减少疼痛，更好地提高髋关节稳定性，降低髋关节脱位的风险[3，8]。研究表明，DAA具有明显减少疼痛、短期功能恢复较好、住院时间较短等优点，采用DAA行全髋关节置换术的患者预后明显改善[4，9]。然而也有学者指出，与PLA相比DAA具有更陡峭的学习曲线[10-11]。本研究结果显示，两组患者术后Harris髋关节评分均高于术前，而术后1个月及3个月DAA组Harris髋关节功能评分及总评分均高于PLA组，疼痛评分均低于PLA组(均P<0.05)，术后6个月、12个月两组的Harris髋关节各项评分及总分差异无统计学意义(均P>0.05)。这说明采用DAA和PLA进行全髋关节置换术均能有效地改善患者髋关节功能，但与PLA相比，DAA具有软组织损伤更小的优势，并可获得更好的术后近期髋关节功能。

本研究结果显示，与PLA组比较，DAA组患者手术时间及术后住院时间更短，术中出血量更少，切口长度更短(均P<0.05)，但两组患者术后6个月髋臼前倾角及外展角差异均无统计学意义(均P>0.05)。这提示采用DAA行全髋关节置换术可缩短手术时间，并减少术中的出血量。这在一定程度上与采用DAA行手术时松解关节囊、暴露股骨近端等操作有关，而出血的部位主要发生在股骨侧[12-13]。因此，采用DAA行全髋关节置换术的患者术后疼痛缓解程度更大，早期功能恢复更好。

Rachbauer等[13]认为DAA是一种微创入路方法，理论上比PLA造成更少的组织损伤。肌肉损伤标记物血清肌酸激酶一直被用于评估髋关节置换术后患者的组织损伤，Bergin等[7]比较了采用DAA与PLA进行全髋关节置换术的患者术后炎症及肌肉损伤指标水平，发现两组术后血清炎症标记物及肌酸激酶水平均有升高。而Mjaaland等[14]研究发现，采用DAA行全髋关节置换术的患者术后第3天和第4天的血沉水平，较PLA组升高，但两组血清C反应蛋白水平差异并无统计学意义。在本研究中，两组患者术后血清肌肉损伤标记物肌酸激酶、C反应蛋白、血沉、白细胞介素6水平均有所升高，但与术前差异并无统计学意义。其原因可能是全髋关节置换术相关的炎症受手术入路影响较小，而更多地受截骨和假体放置的影响。此外，由于生化指标受其他因素的影响，且本研究使用氨甲环酸和地塞米松可以抑制患者的炎症反应，所以应探索其他评价组织损伤的方法。研究表明，MRI可以提供更多关于组织损伤的信息[15-17]，但还需进一步的研究验证其结论。

本研究结果显示，DAA组发生1例神经损伤，PLA组术后发生1例脱位，但均无伤口不愈、感染、再发骨折等并发症发生，说明两种入路的安全性均较高。Christensen等[18]对505例采用DAA进行全髋关节置换术治疗的患者进行研究，发现7例(1.4%)患者因切口并发症而再次手术。也有研究报告采用DAA进行全髋关节的并发症发生率为1%～2%[5，19-20]。软组织管理对于减少伤口并发症的发生至关重要：使手术切口位于腹股沟屈曲皱褶处的远端，对皮瓣的破坏保持在最低限度，并且在手术结束后缝合皮瓣深层，可有效地减少伤口并发症的发生；术前、术中及术后进行积极的预防感染，均可有效地降低伤口感染的发生率。研究表明，采用DAA行全髋关节置换术的学习曲线越长，并发症的发生率越低，DAA术中并发症大多发生在学习曲线早期[5，21]。本研究中两组患者均没有股骨粗隆骨折的情况发生，可能与本研究的手术均由经验丰富的术者完成有关。Sariali等[22]的研究表明，1 764名采用DAA进行全髋关节置换术治疗的患者术后关节脱位的发生率为1.5%(27/1 764)，所有脱位均为前向脱位；与PLA相比，DAA保留了更多的软组织，而这对全髋关节置换术后的髋关节稳定非常重要。本研究中，仅PLA组发生1例关节脱位，这也证实了DAA保留了后方软组织，可减少髋关节脱位的发生。股外侧皮神经是一种纯粹的感觉神经，损伤时通常表现为大腿前外侧区域的麻木，但患者可能会出现烧伤样感觉异常[23]。DAA全髋关节置换术后股外侧皮神经损伤率为0.1%～81%[24]。本研究中DAA组出现1例股外侧皮神经损伤，其原因与切口位置过于靠近内侧相关。因此，术中应在距缝匠肌外侧边缘较外侧选取切口，仔细解剖，以减少对股外侧皮神经的损伤。

本研究的结果存在几个局限性：(1)样本量小，且属于回顾性研究；(2)随访时间较短；(3)本研究只纳入体质指数<35 kg/m2的患者(体重指数较高的患者在应用DAA时，大腿上部重叠褶皱的皮肤会制造出一个较为潮湿的环境，导致伤口并发症等问题[25])。

综上所述，相对PLA，采用DAA行全髋关节置换术对患者软组织损伤更小，术后疼痛更轻，手术时间及术后住院时间更短，术后髋关节脱位风险小，利于术后早期髋关节功能恢复。但DAA学习曲线稍长，术者应熟悉掌握其解剖入路，方能发挥出其优势。