1例气管食管瘘术后合并支气管肺炎患儿的护理

蒋庆娟 应燕萍

(广西医科大学第一附属医院护理部,南宁市 530021,电子邮箱：1061315095@qq.com)

气管食管瘘(tracheoesophageal fistula,TEF)指各种因素导致气管与食管之间异常相通的一种疾病,全球新生儿发病率约为1/50 000至1/80 000[1],约占所有先天性食管畸形患儿的5%[2-3]。TEF应早期手术治疗。但国外报告,5%～10%的先天性TEF术后患儿会复发,平均复发时间是术后3个月[4]。气管和食管相通后,食物或消化液容易经瘘口进入气道,引发呼吸道反复感染,不仅影响患儿身心健康发展,严重者还可威胁生命。对因TEF引起反复肺部感染的患儿来说,除了常规的控制感染、改善通气、对症治疗外,在气道护理和饮食护理方面应引起重视。现对1例TEF复发术后合并支气管肺炎患儿的护理总结如下。

1 临床资料

患儿女性,5个月23 d,因“咳嗽2 d,加重1 d”于2018年10月26日入院。患儿因羊膜早破顺产出生,出生时体重2 100 g,出生后即出现呼吸急促,口吐泡沫,口唇发绀,Apgar评分：出生1 min时8分,5 min时9分,10 min时9分。患儿出生后因“先天性食管胸段闭锁”在我院住院,2018年5月11日于全麻下行开胸探查、食管吻合术、食管气管瘘修补术,8月4日好转出院,一直鼻饲喂养。出院后24 d又因诊断为支气管肺炎、先天性食管闭锁伴TEF术后、先天性心脏病、重度营养不良住院,症状好转后于9月7日出院。患儿2 d前出现阵发性单声咳,无发热流涕,给予口服阿莫西林克拉维酸钾,病情未见好转,近20 d体重下降0.4 kg。入院体格检查：体温36.7℃,呼吸45次/min,脉搏120次/min,身高54 cm,体重3.5 kg,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及细小湿啰音。辅助检查：白细胞计数10.60×109/L；超敏C反应蛋白5.01 mg/L；血红蛋白100 g/L；pH 7.329,PaCO242.9 mmHg,PaO268 mmHg。为协助诊治,于11月6日为患儿行电子支气管镜检查,向胃管内注入少许美蓝后,发现气管壁蓝染,气管隆突上方约0.5 cm处气管壁凹陷处有一瘘口,最终诊断为TEF术后复发。入院后按特级护理，予心电监护、持续吸氧、按需吸痰,配合三联雾化止咳化痰平喘,头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗,采取鼻十二指肠管喂养等综合治疗措施,同时对家长进行健康教育和心理护理。经27 d的积极治疗和护理患儿治愈出院,出院时体重4.4 kg,1个月后返院行电子支气管检查未见异常。

2护理措施

2.1 一般护理 保持患儿病房内安静、整洁,空气清新,室温控制在20℃左右，湿度50%～60%,定时通风换气。同时,采用卡通贴纸装饰病房,减轻患儿住院期间的陌生感和恐惧感。取半卧位,抬高头部和胸部20°～30°,防止食物经瘘口反流入气道,避免加重肺部感染。让患儿多卧床休息,每2 h为患儿翻身1次,减少肺淤血。采用激光治疗双肺,810 mW,5 min,2次/d,以促进炎症吸收。各种治疗和护理集中进行,尽量使患儿安静,减少活动,以降低机体的耗氧量。患儿休息时拉上床栏预防患儿坠床,勤换尿布,保持皮肤清洁干燥,增强患儿舒适感。

2.2 气道护理

2.2.1 吸氧：用鼻导管持续给氧,氧流量为0.5 L/min。将导管末端妥善固定在患儿的鼻前庭,防止患儿烦躁时不慎拔出氧管,同时加强巡视,评估患儿缺氧状态是否改善,发现异常及时处理。为保证用氧安全,向家长说明用氧的注意事项,不可在病房内吸烟及自行调节氧流量等。

2.2.2 雾化吸入：患儿咳嗽较严重,痰液黏稠无法自行咳出。因此在患儿安静状态下,经面罩氧驱雾化治疗,给予异丙托溴铵溶液0.25 mg、布地奈德混悬液1 mg、硫酸沙丁胺醇溶液25 mg加入生理盐水1 mL行三联雾化止咳祛痰平喘,雾化时将氧流量调为5 L/min、15 min/次、2次/d。雾化2 d后患儿痰液较之前稀薄,但由于患儿年龄尚小仍无法自行咳痰。

2.2.3 按需吸痰：患儿无自主排痰、清理呼吸道分泌物的能力,应每2 h进行1次肺部听诊,了解患儿痰鸣音情况,按需吸痰。选用6号吸痰管,负压不超过40.0 kPa,防止损伤患儿鼻黏膜,每次吸痰时间小于15 s,吸痰管一用一换。吸痰过程中密切观察患儿面色、生命体征,记录痰液颜色、性质、量等。因吸痰会增加患儿不适,造成患儿哭闹、烦躁不安无法配合吸痰,操作过程中需寻求家长协助妥善固定患儿头部,以保证吸痰顺利进行,吸痰前后给予高浓度吸氧,5 L/min,吸入2 min,并给患儿拍背,有助于吸痰。

2.3 肠内营养的护理 患儿进食情况不佳,TEF术后留置鼻胃管仍出现呛奶,行电子支气管镜检查发现气管隆突上方约0.5 cm处气管壁凹陷处有一瘘口,并有气泡和分泌物涌出,气管壁蓝染。因此将原来的鼻胃管喂养改为经鼻十二指肠管鼻饲配方奶,60 mL/次，每3 h喂1次，先向患儿家长说明经鼻十二指肠管鼻饲的目的、置管方法,取得家长同意和配合后,为患儿盲插鼻肠管[5]。按常规留置胃管的方法将鼻肠管插入胃内后,协助患儿取右侧卧位,鼻肠管插入长度为患儿前额发际线到剑突长度再加10 cm[6],妥善固定鼻肠管,记录置管长度、日期和置管者。嘱家长按顺时针方向按摩患儿上腹部,以促进胃肠蠕动,使鼻肠管自行通过幽门顺利进入小肠。8 h后回抽消化液,测量pH值为7.1,确定为肠液,证明喂养管已到达小肠[7]。每次鼻饲前回抽消化液,并测量pH值,确定喂养管在小肠内后再进行鼻饲,鼻饲时将患儿的头部托起或抬高,防止呛入气管发生窒息。鼻饲前后用约10 mL的温开水脉冲式冲洗鼻肠管,预防堵管[8]。温开水和配方奶温度为38℃左右,鼻饲速度宜慢,避免引起患儿呛咳,加重肺炎,鼻饲后采取半卧位30 min。每班交接时检查置管位置、置管长度等情况,记录24 h出入量,每周测量1次体重,每两周更换1次鼻肠管。

2.4 控制感染 对病房每日进行清洁和消毒,早晚定时开窗通风,促进气体交换和流通。与患儿家属沟通,减少探视患儿的人数。遵医嘱用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注抗感染,滴速为20滴/min,足量、足疗程治疗。

2.5 密切观察病情 密切观察患儿病情是预防并发症的关键,在护理过程中应做到：(1)注意观察患儿的神志、面色、生命体征等变化,每4 h记录1次生命体征。当患儿骤发极度烦躁不安,面色苍白,呼吸、心率突然加快(呼吸大于60次/min、心率大于180次/min),心音低钝,奔马率,肝脏迅速增大,尿少或无尿时,是肺炎合并心力衰竭的表现[9],须立即报告医生,同时调慢输液滴速,准备强心剂、利尿剂,协助医生进行抢救。(2)每次喂奶时,注意观察患儿是否有呛奶,防止窒息。(3)密切观察瞳孔、囟门情况，观察有无腹胀、肠鸣音等,注意颅内高压、中毒性肠麻痹等并发症。

2.6 家长的心理护理 该患儿为TEF术后,患有先天性心脏病等基础病,生长发育落后,体质较差,出生后反复多次住院治疗,家庭经济负担较重,家长有较为严重的焦虑心理。而家长的心理状态会直接影响患儿的健康[10],对家长进行心理干预,可以缓解患儿家长焦虑、抑郁等负性情绪,进而更好地配合治疗与护理[11-12]。在患儿入院的时候,以热情的态度、优质的护理技术服务水平取得患儿家长的信任，并在每项护理操作前向家长说明操作的目的、方法、作用、患儿可能出现的不适及如何配合等。同时,耐心倾听患儿家长反映的问题,加强与患儿家长的沟通,及时发现家长的情绪和心理变化,根据患儿家庭情况给予家长安慰、心理支持和人文关怀,帮助家长消除不良情绪,树立战胜疾病的信念。

2.7 家长的健康教育 患儿因TEF反复并发肺部感染,且是低出生体重儿合并营养不良及先天性心脏病,其病情严重,支气管肺炎常迁延不愈,病死率较高[9]。在治疗和护理工作间歇时间,与家长沟通交流,告知TEF术后、支气管肺炎的有关知识。指导家长出院后注意患儿的营养,少量多餐,保证充足的蛋白质摄入,喂养时将患儿抱起以防止呛奶、误吸而加重肺炎。嘱咐患儿家长,尽量少带患儿去人流密集的公共场所,以减少感染机会。同时,注意为患儿保暖,预防感染。定期带患儿进行健康检查、按时预防接种。

3 讨 论

儿童先天性TEF较为少见,大多伴有食管闭锁,食物经瘘口进入呼吸道后,患儿出现呛奶、气促、发绀和呼吸道感染等表现[1]。又由于儿童的气管及支气管管腔相对狭窄,纤毛运动差,肺弹力组织尚未完全发育,不能有效清除呼吸道内的分泌物,机体抵抗力较弱,故病情常反复发作[13],影响患儿生长发育。所以做好患儿气道的管理,保持呼吸道通畅,防止食物经瘘口进入呼吸道,避免加重肺部感染是护理工作的重点。

该患儿有TEF手术史,常规鼻胃管喂养下仍出现呛奶及反复肺部感染,经电子支气管镜检查后确诊为TEF术后复发。为促进患儿康复,我们采用鼻十二指肠管代替鼻胃管喂养,不仅可以有效减少患儿呛奶及胃内容物反流的发生率,避免加重肺部感染,而且留置鼻十二指肠管也有利于TEF术后吻合口的愈合,促进患儿早日康复。