颈椎后路单开门椎管扩大成形技术的发展及现状▲

范 锲 李文浩 李浩曦

(广西壮族自治区人民医院骨科，南宁市 530021，电子邮箱：1046302694@qq.com)

【提要】 颈椎管狭窄症是脊柱外科的常见病、多发病，大多数患者临床症状明显，生活质量及生命安全受到严重影响。当临床明确诊断时，应尽早采取手术治疗。颈椎后路单开门手术是目前治疗颈椎管狭窄症常用且成熟的手术方式，本文就其治疗进展及现状进行综述。

颈椎管狭窄症是指因发育性、获得性或退变性等因素，构成颈椎椎管的相应骨性结构或纤维性结构发生病理性变化，导致相应椎管矢状径减小，椎管容积变小狭窄,引起相应责任节段脊髓的血液循环障碍,脊髓及神经根受到压迫而产生的一系列症候群[1]。椎管狭窄常规分为广义的狭窄和狭义上的狭窄。广义的狭窄指的是椎管矢状径的绝对直径变小，而脊髓并不一定受压产生症状，常定义为骨性狭窄；狭义的狭窄是指除了骨性结构狭窄以外,还有周围软组织退变增生，引起明显的脊髓受压及一系列症状[2]。颈椎管狭窄症根据病因学划分可分为四大类[3]：(1)发育性颈椎管狭窄；(2)退变性颈椎管狭窄，如脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨化症、黄韧带骨化等；(3)医源性继发型颈椎管狭窄如内固定周围成骨、邻近节段退变；(4)继发性颈椎管狭窄，如感染(颈椎结核、颈椎化脓性感染、嗜酸性肉芽肿)、占位性病变(颈椎、脊髓及其周围组织肿瘤)和颈椎创伤(骨折脱位)等所致的颈椎管狭窄。

目前，颈椎管狭窄症的治疗较为棘手，保守治疗效果欠佳，患者常因脊髓受到压迫而出现神经功能受损，如治疗不当将终生致残[4]。手术治疗虽可获得一定疗效，但也可能出现相应的并发症。颈椎管狭窄症的手术方式主要分为颈椎前路手术、颈椎后路手术、颈椎前后入路联合同期或分期手术，也可分为单纯减压手术和减压固定融合手术。Mohindra等[5]研究发现，单纯椎板切除减压可能会因为脊柱后结构的破坏而出现脊柱医源性失稳，并产生与失稳相关的临床症状。近年来，临床医生为了避免此类并发症，均建议术中减压的同时联合脊柱融合及内固定植入，以保护脊柱的稳定性，但该方法也可能引起内固定失效、邻近节段退变等并发症。本文就颈椎后路单开门椎管扩大成形术的发展历程及现状进行综述。

1 颈椎后路单开门椎管扩大成形术的发展历程

1900年Sachs和Fraenkel首次通过腰椎后路切除腰椎椎板，治疗间歇性跛行伴双下肢感觉丢失的患者，并获得了显著疗效[6]。随后椎板切除成为了此后半个世纪椎管狭窄的标准治疗方式。随着研究的深入，椎板切除术的弊端逐渐显现，包括脊柱失稳所产生的并发症、颈椎后凸、颈椎序列紊乱或鹅颈畸形等。为了减少上述并发症的发生，1971年Fub在椎板切除的基础上进行改良，提出Z型骨成形椎管扩大术[7]。随后元虎等[8]在Z型骨成形椎管扩大术的基础上再次进行了改良，命名为Z型改良椎管扩大成形术，其主要特点为扩大的Z型对向开门，操作时将近端C3～5节段椎板向症状侧开门，在远端C6～7节段椎板操作选择对向开门。

1978年日本学者Hirabayashi等[9]首次报告了颈椎后路的改良术式—颈后路单开门椎管扩大成形术(平林法)，很快得到全球脊柱外科医生的认可。Hardman等[10]发现，与单纯椎板切除进行比较，颈椎单开门手术具有住院时间短、出血量少、术后脊髓功能改善更好等优点，但也存在轴性疼痛、C5神经根麻痹、术后再关门等并发症，其中术后再关门发生率可达10%。1985年Itoh等[11]通过悬吊方式处理椎板对平林法手术的缺点进行了改良，称为 “伊藤法”，其主要的区别在于颈椎板完成开门后，运用丝线将其悬吊在对侧的关节囊及周围组织上，使得再关门现象得到改善，但是由于门页的固定属于软性固定，固定效果欠佳，因活动或缝线吸收术后再关门现象依旧时有发生。李玉伟等[12]在原有平林法技术的基础上，通过在棘突上钻孔，用缝线将其固定在关节囊上，起到了暂时的固定，减少了术后再关门的发生率[13]。Liu等[14]研究发现，即使使用了改进的伊藤法，在单开门椎管成形术后仍有2.4%的患者出现再关门。1996年O′Brien等[15]首先提出了钢性门轴理论，主要解决开门侧不稳和再关闭的问题，因此很多以自体骨、异体骨、羟基磷灰石为材料的椎板间融合器应运而生。Tani等[16]研究发现，术中的支撑性结构植骨在术后3个月后已出现骨性连接。Tanaka等[17]对88例术中采用结构性植骨后的颈后路单开门椎管成形术患者进行随访，结果显示人工骨平均融合率与时间长度成正相关，随访期间未发现再关门现象。但在植骨发生骨性融合前患者须长期颈托制动，导致轴性症状的发生率仍然居高不下，主要原因是手术后开门处的即刻稳定性较差，需要外固定支具增加局部稳定性。

1998年韩国学者Wang等[18]采用锚固系统固定开门椎板，并使用螺钉坚强固定门轴侧，这种通过螺钉固定的单开门椎管扩大成形术称为锚定法，此法主要是为了加强门轴的稳定性，可减少门轴松动以及关门所带来的并发症，同时缩短术后颈部支具固定的时间。锚定法改良的主要意义是预防关门，同时避免悬吊对小关节囊的刺激，提供钢性门轴固定，以便术后能早期进行颈椎功能锻炼，减少术后轴性症状的出现。Lee等[19]研究发现锚定法可以稳定固定门轴侧，但开门侧却容易在外力作用下造成门轴断裂松动出现 “再关门”现象，其主要原因是开门侧缺乏支撑，同时手术瘢痕以及周围软组织的嵌入，容易导致责任节段脊髓的再压迫引起术后功能再现和(或)功能改善不良。O′Brien 等[15]采用桥接的方法将微型重建钛板固定于门缝的两侧，起到钢性支撑结构的作用，重建钛板的支撑强度可预防外部暴力所致的再关门并能有效地保护其下方的硬膜，术后可达到即刻稳定，但无法实现骨性融合的长期疗效，易出现金属疲劳内固定失效导致的并发症。

2 颈后路单开门椎管扩大成形术的适应证与操作方法

2.1 颈后路单开门椎管扩大成形手术的适应证 颈后路单开门椎管扩大成形手术的适应证为[20]:(1)患者短期内突发的四肢乏力,双上肢感觉减退、麻木；(2)≥3个节段的脊髓前方骨性(硬)压迫并对椎管的侵占率>50%，尤其是腹背侧均受压迫者，合并发育性或退变性颈椎管狭窄；(3)脊髓后方存在明显的黄韧带增厚局部褶入椎管或骨化致颈髓背侧受压者，尤其是对伴有脊柱前凸、范围较广的颈椎后纵韧带骨化的患者；(4)腹背侧似“钳夹状”脊髓压迫，合并发育性或退变性颈椎管狭窄；(5)MRI显示椎管内占位性病变，如肿瘤、硬膜外血肿、颈椎结核、颈椎化脓性感染等。

2.2 颈后路单开门椎管扩大成形手术操作方法 颈椎后路手术中正中入路是最常规的手术入路，其不仅可以通过白线安全而快速地暴露至颈椎的后部结构，而且术中出血少、组织破坏小。患者取俯卧位，头架固定，头部稍前屈，可使颈后部肌群呈过伸位，促使脊间韧带紧张间接牵开棘间隙。术前使用支具和头架固定头颈部的位置，预防术中移动增加操作风险及并发症的发生，同时可以预防眼部及头面部受压，利于麻醉气道管理。术前常规备皮将头部毛发清理干净，常规消毒铺巾，以病变节段为中心向两端延伸2个节段距离，做颈后正中直切口，近端可延长至枕骨粗隆，远端可延长至C7棘突，沿标记切开皮肤及皮下组织(见图1-A)。运用电刀及双极电凝完成皮下及肌筋膜止血，经颈部白线逐层分离后正中区域两侧肌肉(见图1-B)，经项韧带分离至棘突，并分两侧分别暴露椎板以避免损伤棘上和棘间韧带(见图1-C)。

图1 手术操作步骤示意图

分别将C2～3及C7～T1棘间韧带切除，充分清理周围附着软组织并显露椎板间黄韧带将其切断。以C4～5棘突高度为基准使用咬骨剪咬除过长的C3、C6、C7棘突末端，保持C3～7棘突长度一致，避免影响开门效果，最后逐一在 C3～7棘突基底部钻孔。以症状侧或症状重侧定为开门侧，使用超声骨刀或高速磨钻在关节突与椎板的连接部开槽，完全切开并突破下层皮质。将对侧定为铰链侧，使用同样的方式在侧块内侧2 mm处开槽，此侧保留下层骨皮质。将10号线分别穿入之前预留在颈C3～7棘突的钻孔中，以铰链侧为中心将椎板向对侧掀开，均匀施力避免铰链断裂。掀开后使用神经剥离子逐步分离粘连的硬脊膜，去除椎管内黄韧带及脂肪组织，将椎板通过10号丝线悬吊固定于侧方肌肉上。如采用锚定法，则不需要棘突打孔及使用丝线悬吊，在C3、C5、C7椎板门轴侧侧块上通过松质骨螺钉置入固定。如采用门缝结构性植骨支撑法，在门轴掀起后将支撑骨块置于开门侧并通过缝线或钛缆固定支撑骨块及椎板；如采用微型钢板固定，在门轴掀起后放置合适长度的钛板并安装固定螺钉固定；如果椎管侧壁或后壁存在压迫，应彻底解除减压，反复确认减压充分后给予彻底止血后冲洗伤口。

2.3 颈后路单开门椎管扩大成形手术责任节段的选择 颈后路单开门椎管扩大成形减压手术是借鉴物理定律“弓弦原理”，在行椎管背侧扩大减压过程中，脊髓因颈椎的生理性前凸而发生向后漂移，避开前方腹侧的压迫而达到间接减压。影像学上颈椎管狭窄范围是选择责任节段主要的判断标准，同时还应该结合患者临床症状和体征，如症状和影像学特征吻合，一般情况下椎管扩大减压均按影像学压迫范围进行减压。Moskovich等[21]研究发现，病变节段≥3个的颈椎管狭窄患者，在行C3～7节段的颈后路单开门椎板成形术减压后日本骨科协会评分明显改善,改善率>60%，说明该术式有利于神经功能的恢复，而这可能与局部血运改善有关。但也有研究表明[22-24]，只完成C3～6节段的减压不仅可以缩短手术时间，减少切口长度，还能降低轴性症状的发生率，其原因可能为C7为解剖学上的肌肉起止点，破坏肌止点可导致颈椎稳定性减弱。

2.4 颈后路单开门椎管扩大成形手术开门侧的选择与范围 颈后路单开门椎管扩大成形手术开门侧的选择一般要结合影像学检查，选择症状重的一侧开门，不仅能对脊髓彻底减压，同时也能完成同侧神经根减压。若患者临床症状与影像学表现相反，脊髓压迫明显的一侧症状较轻，为避免术中出现医源性脊髓损伤，常规选择压迫轻的一侧开门；如患者两侧肢体症状相似，两侧压迫无明显倾向，开门侧的选择无特殊，具体操作可根据术者的习惯选取。

正常成人脊髓前后径的长度为5～6 mm，再加上后纵韧带、硬脊膜和黄韧带的厚度，则约为10 mm，Moskovich 等[21]研究发现，正常成年人C3～7椎管的平均矢状径约14 mm。当C3～7椎管矢状径<14 mm,大部分患者将会因此出现不同程度的颈脊髓受压症状。也有学者认为，颈椎矢状径<12 mm时患颈脊髓病的危险性将明显升高，当颈椎矢状径<8 mm时可明确诊断颈椎椎管狭窄，此时患者均出现随脊髓压迫症状，因此认为椎管矢状径<10 mm 为绝对狭窄，12～13 mm为相对狭窄，14～18 mm为正常椎管矢状径[15-16，22-24]。理论上在颈椎管狭窄的手术治疗中，开门范围越大，再造的椎管容积越多，相应脊髓的减压效果越理想，术后脊髓压迫症状改善也就越明显。但周岩等[25]研究发现，患者术中单开门的角度及距离与术后脊髓神经功能的改善无明显相关性，当开门角度>60°时，C5神经根麻痹的发生率明显增加，这主要与脊髓背侧空间过度增大，脊髓漂移范围加大，神经根过度牵拉存在一定关系。Wan等[26]研究发现，过大的开门范围及角度不仅增加了C5神经根麻痹的发生率，同时容易导致门轴的断裂，影响开门稳定性。因此，有学者提出椎板成形术中最理想的开门角度为45°[27]。

3 颈后路单开门椎管扩大成形手术疗效的影响因素

影响颈后路单开门椎管扩大成形手术疗效的因素较多，包括年龄、病程、基础疾病、吸烟史、症状程度、既往同部位手术史等，此外椎管矢状径、脊髓压迫程度、脊柱的生理曲度、脊髓信号变化等也是影响其疗效的重要因素。(1)年龄。Krishnan等[28]研究发现，>60岁的患者发生颈椎后路单开门手术并发症的风险与年龄成正相关；Suzuki等[29]对98例进行颈椎后路单开门手术的患者进行随访，发现年龄越大患者术后恢复时间越长；Cheng等[30]研究结果显示，年龄是影响老年颈椎后路单开门手术患者预后的主要因素。(2)病程。病程越长，局部解剖结构生理学特征的变化越大。Suzuki等[29]研究发现，在颈后路单开门减压手术患者中，病程越短术后恢复时间越短，恢复效果与病程长短呈负相关。(3)吸烟史。研究表明，正常人群骨密度下降、骨折风险增加及手术患者组织延迟愈合、手术失败率高等与尼古丁接触密切相关[31]。Kusin等[32]研究发现，非吸烟者颈后路单开门椎管扩大成形手术后神经功能的改善较吸烟者更明显。(4)糖尿病。研究发现，糖尿病与颈后路单开门椎管扩大成形手术后感染、输血、延迟出院等密切相关，是影响患者预后的重要因素[33]。(5)椎管直径。当椎管矢状径<14 mm时，大部分患者会出现不同程度的颈脊髓受压并产生症状[21]，其原因除了直接压迫外，血运受限也是一个重要因素。(6)颈椎曲度。颈后路单开门手术的技术原理主要是利用颈椎曲度所产生的弓弦原理来使患者间接获得较好的脊髓漂移空间，但是当颈椎生理曲度发生改变时，变直或反张的颈部曲度会造成脊髓漂移受限，或者漂移位置不佳而导致减压不彻底，从而影响手术效果。Rhee等[34]研究发现，当患者存在颈椎后凸畸形时，单开门手术无法实现脊髓漂移，导致减压失败。还有研究表明，颈椎后凸畸形患者在颈后路单开门术后再关门的概率将增大，后凸角度≥14°时尤为明显[35-36]。(7)脊髓MRI信号。在MRI影像中脊髓信号的改变一般提示脊髓的受损程度及功能状况，脊髓信号的异常与否将直接影响手术方式的选择与手术后的效果，脊髓信号改变的大小以及范围与预后呈正相关[37-38]。

4 颈后路单开门椎管扩大成形手术的并发症及其处理

4.1 颈部轴性症状 颈部轴性症状一般指颈椎术后因长时间佩戴颈部支具导致颈部肌肉强直、萎缩，引起以颈项部及肩背部肌肉胀痛、强直以及颈部活动受限为主要表现的临床症候群。由于后路手术破坏了颈后韧带复合体，导致局部肌肉失衡，引起颈椎继发性失稳，同时术后长时间佩戴颈部支具制动加重了颈后肌肉软组织的退化萎缩，最终增加轴性疼痛的发生及严重程度，其发生率为45%～80%[39-41]。常规的治疗手段以口服非甾体抗炎药物以及物理治疗为主，同时加强颈部肌肉的锻炼，以改善颈后群肌功能。目前临床上对于颈部轴性症状的预防措施包括：(1)分离肌肉时减少电刀对肌纤维的破坏，尽量选择钝性分离，保留颈后肌群的完整性，同时减少对周围血管及神经的灼烧；(2)术中尽量保留枕颈部半棘肌在C2棘突上的附着点；(3)保留斜方肌、小菱形肌在C7棘突上的附着点；(4)椎管成形时尽可能达到术后的即刻稳定，减少术后颈部支具的使用时间；(5)尽量使用组织相容性好、低弹性模量以及具有良好生物力学设计的内固定材料，以减少局部软组织的激惹。

4.2 C5神经根麻痹 C5神经根麻痹也称为C5神经一过性功能障碍，是指在脊髓神经功能未出现医源性损伤的情况下出现以三角肌功能障碍，伴或不伴肩部疼痛及感觉减退等神经功能异常。目前认为引起C5神经根麻痹的原因有[42-45]：(1)减压时脊髓快速后移,缺乏缓冲，导致C5神经根受到牵拉；(2)术中损伤；(3)缺血再灌注损伤。术后C5神经根麻痹大多在4～6周内改善，术后可常规给予营养神经、改善微循环、脱水等处理。

4.3 医源性颈椎后凸畸形 医源性继发颈椎后凸畸形也称为获得性颈椎后凸畸形，大多数情况发生在不使用内固定的颈后路单纯椎板减压手术术后，主要原因是颈后肌群损伤以及后方韧带复合体破坏导致的结构性生理功能丢失。Yoshida等[46]研究发现，医源性继发颈椎后凸畸形为颈椎稳定性丢失所致，当手术节段使用内固定后，术区因固定过于坚强导致应力遮挡，邻近节段应力集中而出现局部的曲度发生改变。

4.4 再关门现象 再关门是当术区椎板成型后由于支撑以及固定的装置失效，成形椎板坍塌，导致术后椎管矢状径再次变小并引起脊髓受压的现象，是颈椎后路椎管成形术后的一种常见并发症，其常见于椎管成形术后早中期，发生率较高。近年来随着后路内固定的发展，再关门现象的发生率明显下降，但患者年龄、活动量等也是一个该现象发生的重要原因。因此，为了预防该现象的发生，应选择良好的内固定，目前使用的微型钛合金内固定可以获得即刻稳定的同时也创造了钢性门轴的效果；同时对于年龄较大存在骨质疏松的患者应常规抗骨质疏松治疗。

5 小 结

颈椎后路单开门椎管成形手术在临床上已得到广泛应用，给无数患者带来了希望，但在治疗的过程中也出现诸多伴随的问题。针对相关并发症，临床上也提出了相应的处理措施，随着技术的不断改进该手术方法，在颈脊髓疾病的治疗中将会有一个美好的未来。