经额内镜与经侧裂显微镜手术治疗基底节区脑出血的疗效对比▲

黄朝觉 黄 玮 周 全 杨雷霆 余永佳 李 唐 王春喜

(广西医科大学第一附属医院神经外科，南宁市 530021，电子邮箱：310046542@qq.com)

高血压脑出血是最常见的脑血管疾病之一，病情发展迅速、死亡率高，其中74.7%为基底节区脑出血和丘脑出血，开颅手术治疗可降低颅内高压及死亡率，但手术创伤性较大[1]。随着神经导航及内镜技术的迅速发展，神经内镜技术已成为手术治疗基底节区脑出血的重要手段。本研究回顾性分析经额内镜下与经侧裂显微镜下手术治疗基底节区脑出血患者的临床资料，拟为临床治疗方法的选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年7月至2017年7月期间在我科进行手术治疗的85例基底节区脑出血患者临床资料。纳入标准：符合中国脑出血诊疗规范制定的基底节区脑出血诊断标准；出血量在30～80 mL；均为首次发病及手术；既往无其他严重的病史、无脑疝的发生；均行血肿清除术治疗。排除标准：继发性脑出血；出血量大于100 mL；术前已脑疝者；经大骨窗开颅血肿清除者。根据手术方法将患者分为经额内镜组41例与经侧裂显微组44例，其中经额内镜组男性23例，女性18例，年龄42～70(57.3±8.2)岁，出血量(42.4±4.33)mL，术前患者格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)评分<5分5例，5～8分15例，9～15分21例；经侧裂显微组男性20例，女性24例，年龄38～68(56.3±9.3)岁，出血量(40.4±3.53)mL，术前患者GCS评分<5分6例，5～8分20例，9～15分18例。两组患者在性别、年龄、术前GCS评分及出血量等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 经额内镜组：患者采用经额内镜下血肿清除术治疗。患者采用全身麻醉，取仰卧位，常规消毒、铺巾后，取患侧额部冠状缝前3 cm头皮直切口，开2 cm×2 cm骨窗，取冠状缝前2 cm、中线向患侧旁开3 cm为穿刺点，切开硬脑膜，根据术前CT定位向血肿中心穿刺方向，如血肿偏基底节区内侧，术前行颅脑容积CT并刻盘，术中应用神经导航引导穿刺。穿刺成功后，经穿刺瘘道置入内镜工作通道，采用0°内镜观察，吸引器清除血肿后电凝活动出血点，血肿腔壁贴敷止血棉，放置引流管，边退管边观察止血情况，最后回纳骨瓣关颅。

1.2.2 经侧裂显微组：采用经侧裂显微镜下血肿清除术治疗。患者采用全身麻醉，取仰卧位，头部后仰10°，向对侧倾斜30°，取额颞部弧形翼点入路切口，长约10 cm。常规消毒、铺巾后，采用直径3 cm×3 cm小骨窗翼点入路，显微镜下分离侧裂，显露切开岛叶皮层进入血肿腔，清除血肿，电凝血肿腔内壁上活动出血点并贴敷止血棉，放置引流管后回纳骨瓣关颅。

1.3 观察指标 (1)根据手术记录及麻醉记录统计手术时间及术中出血量。(2)术后血肿清除率：术后第1天复查头颅CT，术后血肿清除率=(术前脑内血肿体积-术后脑内血肿体积)/术前血肿体积× 100%。(3)术后再出血率：术后第1天复查头颅CT提示出血量较术前增加，或术后第2次复查头颅CT出血量较前增多，诊断为再出血。(4)术后颅内感染率：术后3～7 d出现38.5℃以上高热，脑膜刺激征阳性，脑脊液检查脑脊液细胞数>500×106/L，白蛋白水平明显升高，葡萄糖下降，或脑脊液培养结果阳性，诊断为颅内感染。(5)术后脑梗死发生率：根据术后病情及术后头颅CT结果，诊断脑梗死[2]。(6)术后7 d GCS评分及术后6个月格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale, GOS)评分[3]：GOS评分 5分为恢复良好；4分为轻度残疾；3分为重度残疾，2分为植物生存；1分为死亡。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量等指标比较 两组患者均顺利完成手术，无术中转开大骨瓣患者。经额内镜组手术时间短于经侧裂显微组，术后脑梗死发生率低于经侧裂显微组(均P<0.05)，而两组患者术中出血量、术后血肿清除率、术后再出血率、术后颅内感染率、术后7 d GCS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量等指标比较

注：*为Fisher确切概率法。

2.2 两组患者术后GOS评分比较 经额内镜组与经侧裂显微组分别有39例(失访2例)、38例(失访6例)随访至术后6个月。按GOS评分标准，经额内镜组恢复良好15例、轻度残疾16例、重度残疾5例、植物生存1例、死亡2例；经侧裂显微组恢复良好17例、轻度残疾13例、重度残疾4例、植物生存1例、死亡3例。两组术后6个月GOS评分差异无统计学意义(u=-0.327，P=0.744)。

3 讨 论

近年来，我国脑出血的发病率呈城市高于农村的趋势[4-5]。对于中等及大量脑出血患者，手术清除血肿可有效地降低颅内压，减少二次出血风险，但手术不可避免地带来相关创伤并发症，如何微创、有效地清除血肿，并减少术后并发症，是目前研究的热点。神经内镜技术具有手术操作时间短、创伤小、视角大、视野清晰等特点，已被广泛地应用于基底节区脑出血的治疗[6-7]。相对于经典的经侧裂显微镜手术，经额神经内镜技术的优势在于避免分离侧裂血管等复杂操作，可以通过穿刺额中回窦道置入工作通道，进入血肿腔，从而缩短手术时间；完全在血肿腔内操作，可避免对深部脑组织二次损伤；术中可以调整视角近距离观察病变，不受术野深度影响。研究发现，开颅手术时间大于2 h会导致患者术后颅内感染率增加[8]。本研究结果显示，经额内镜组手术时间短于经侧裂显微组(P<0.05)，与上述研究结果一致，但两组术后院内感染率差异无统计学意义(P>0.05)。

经额神经内镜技术治疗脑出血有其相对适应证，即出血量为30～60 mL，血肿大体位于外囊，形态规则，呈长椭圆形，单次穿刺置入工作通道即可完全位于血肿长轴腔内为最佳的适应证。根据术前CT检查测量结果，首先将工作通道头端置入到血肿长轴远端，由远至近边清除血肿边止血，缓慢退出工作通道，血肿因脑回弹压迫挤入工作通道内，大多可完全清除血肿并有效地止血。而对于出血位置深、形态不规则的弥散出血患者，经侧裂显微镜手术能充分暴露视野，止血彻底[9]。本研究中，经侧裂显微组出现1例术后再出血，为术后血压波动过大所致，而两组术后再出血率差异无统计学意义(P>0.05)，说明经侧裂显微镜下血肿清除术在直视下止血，效果肯定。但是经侧裂显微镜手术需要解剖更多侧裂间隙、血管、岛叶皮层造瘘及牵拉脑组织，有加重术后脑水肿及术后脑梗死的风险。在本研究中，术者也尝试应用经额神经内镜技术清除此类位置较深且形状不规则的血肿，通过术中轻微调整工作通道头端或再次调整角度进行穿刺，也可有效地暴露血肿，而且避免解剖侧裂血管，减少对深部脑组织的牵拉。本研究结果显示，两组患者术后血肿清除率差异无统计学意义(P>0.05)，而经额内镜组术后脑梗死发生率低于经侧裂显微组(P<0.05)，说明经额内镜下血肿清除术治疗基底节脑出血可有效地减少患者术后脑梗死的发生。

术后再出血是手术治疗基底节区脑出血的严重并发症。研究表明，内镜手术术后再出血率低于开颅显微手术，而且预后更好[6，10]。本研究中，经额内镜组术后再出血6例，其中3例与术中操作欠规范有关，2例与术后血压控制欠佳有关，1例与血肿大体位于内囊后肢附近及后上方，经额入路窦道深远，术中止血较为困难有关。因此，采用经额内镜手术治疗基底节区脑出血患者，为减少术后再出血，应注意以下几点：(1)加强内镜规范训练，对于血肿大体位于内囊后肢及后方者，应选择经枕部置入工作通道位，于血肿长轴止血效果应该更佳，术后采用低位引流；(2)应尽可能彻底清除血肿，清除血肿时注意避免过度牵拉或强力吸引血凝块而造成新出血，小血管的出血需在吸引器辅助直视下电凝出血点；血块凝固者可结合水冲洗分离技术帮助清除血肿及保持视野清晰[11]；(3)基于工作通道位于血肿长轴内理念，采用经额内镜手术治疗对穿刺入路、穿刺方向定位要求高，为减少多次穿刺引起再出血及增加脑损伤，推荐应用神经导航辅助穿刺；(4)缓慢退出工作通道并注意观察创面渗血点，及时止血避免遗漏致术后再出血；(5)术后严格控制血压。

本研究中，经额内镜组术中出血量与经侧裂显微组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而对于血肿范围大、位置深者，因血肿清除后创面坍陷，神经内镜下寻找出血点及止血有一定困难，尤其是明显的活动出血点，需要同时使用吸引器及双极电凝在狭小工作通道内熟练出入配合止血，手术时间及出血量相应增加。这些局限经规范内镜训练后有望改善。同样，目前对于出血量大于100 mL，或术前已存在脑疝患者应用小骨窗内镜清除血肿能否安全地渡过水肿期还有待更多的研究报告。本研究结果显示，两组患者在术后7 d GCS评分及术后6个月GOS评分差异无统计学意义(均P>0.05)，说明两种手术方法对于患者的短期预后并无差别。但基底节区脑出血预后的影响因素很多，目前尚无公认的最佳手术方式[12]，各种手术治疗的优劣，还须多中心随机对比性研究加于证实。

综上所述，经额内镜技术治疗基底节区脑出血患者疗效与经侧裂显微镜手术相当，手术时间更短，术后脑梗死发生率更低。