复发缓解型神经结节病1例☆

王玲 黄靖 陈楠

结节病是一种病因不明的肉芽肿性多系统疾病，患病率仅约为1/10万～80/10万[1]，常以肺及纵隔淋巴结、皮肤和眼睛受累为主，而以神经受累为唯一或首发症状的则极为罕见[1-3]。现分析一例复发缓解型神经结节病的临床、影像表现，以增加对该病的认识。

1 临床资料

1.1 发病情况 患者女，48岁，主因“间断四肢、面部麻木20年，加重伴头痛1个月余”入院。患者于20年前出现双上肢间断麻木，每次发作10余分钟自行缓解；10年前出现右下肢及右侧颜面部麻木，每次发作10余分钟缓解，间断于外院输注甘露醇症状可减轻，未明确诊断；1个月前上台阶时踩空摔伤枕部，后出现右下肢及右侧颜面部麻木且逐渐加重，同时右下肢无力，活动受限，伴头晕、头痛。

1.2 体格检查 患者生命体征平稳，四肢深浅感觉无减退，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称、活跃，脑膜刺激征阴性，病理征未引出。

1.3 辅助检查 实验室检查：ESR 59 mm/h（参考值 0～20 mm/h），CRP 23 mg/L（参考值＜8 mg/L），余（-）。头颅MRI示左侧颞顶叶大片状异常信号，T1WI上呈低信号（图1-A1），FLAIR上呈高信号（图 1-A2），病变累及灰白质，左侧脑室受压闭塞，中线结构明显右移。增强后，左侧颞顶叶病灶无强化，邻近脑膜及大脑镰呈带状或结节状增厚伴明显强化（图1-A3）。胸、腹部CT未见异常。

1.4 诊断治疗与随访 开颅取活检，病理（图2）：镜下见多个散在多核巨细胞、上皮样细胞及淋巴细胞形成的上皮样结节，未见明确坏死，周围伴间质纤维组织增生、玻璃样变性，特殊染色：PAS（-）、抗酸染色（-）、六胺银染色（-）；免疫组化：CD68(+)、GFAP(-)，符合慢性肉芽肿性炎，考虑结节病可能。遂予以甲强龙片48 mg/d治疗1个月，患者症状明显缓解，左侧颞顶叶病灶范围缩小，侧脑室受压及中线右移减轻（图1-B1、B2），邻近脑膜及大脑镰仅呈线样强化（图1-B3）。继续甲泼尼龙片减量至16 mg/d维持治疗，病情稳定。5个月后，患者再次出现头痛，同时伴晕厥，持续数秒钟后好转。头MRI示左侧颞顶叶病灶范围较前明显扩大，呈明显指压样水肿（图1-C），再次将甲泼尼龙片加量至48 mg/d，患者症状又见明显减轻。2个月后，患者再次出现头痛伴发热，意识模糊，脑膜刺激征可疑阳性。脑脊液压力＞330mmH2O（参考值80～180 mmH2O）； 脑脊液：WBC 144×106/L（参考值 0～8×106/L），单核 86%（参考值 15%～45%），蛋白83mg/dL（参考值15～45mg/dL），氯化物 117 mmol/L（参考值 120～130 mmol/L），葡萄糖3.41 mmol/L(参考值 3.6～4.5 mmol/L）；血培养：革兰氏阳性球菌(+)。头颅MRI示左侧额顶叶片状异常强化灶，邻近脑膜较前明显增厚、强化（图 1-D1、D2），并可见幕上脑积水伴间质性脑水肿（图1-E1、E2），左侧大脑半球脑膜、小脑幕增厚伴强化（图1-E3）。入院后甲泼尼龙逐渐减量至24 mg/d，加用万古霉素抗感染，甘露醇降颅压，治疗效果欠佳，6 d后患者出现I型呼吸衰竭，神志浅-中昏迷，家属要求自动离院。

图1 患者头颅MRI A.2018年7月3日显示，左侧颞顶叶大片状异常信号无强化，邻近脑膜及大脑镰呈带状或结节状增厚伴明显强化。B.2018年8月2日显示，左侧颞顶叶病灶范围缩小，侧脑室受压及中线右移减轻，邻近脑膜及大脑镰仅呈线样强化。C.2018年12月7日显示，左侧颞顶叶病灶范围较前明显扩大，呈明显指压样水肿。D.2019年1月28日显示，左侧额顶叶片状异常强化灶，邻近脑膜较前明显增厚、强化。E.2019年2月3日显示，幕上脑积水伴间质性脑水肿，左侧大脑半球脑膜、小脑幕增厚伴强化

图2 患者病理图（2018年7月3日） 镜下见多个散在多核巨细胞、上皮样细胞及淋巴细胞形成的上皮样结节，未见明确坏死，周围伴间质纤维组织增生、玻璃样变性

2 讨论

结节病是一种病因不明、累及多器官多系统的肉芽肿性疾病，当累及中枢神经系统时称为神经结节病，病理均表现为非干酪样肉芽肿[2-3]。已确诊为结节病的患者发现神经系统受累，易于诊断为神经结节病，而以神经系统受累为首发或唯一临床表现且实验室检查无特异性者，常易误诊。

神经结节病多缓慢起病，复发缓解，病灶可侵犯脑膜、脑膜旁、脑实质、下丘脑、垂体及颅神经（尤其是面神经）等部位[3]，神经系统损害症状的轻重通常与结节性肉芽肿是否活动以及病变所累及的部位及范围有关。本例患者MRI平扫表现为左侧颞顶叶肿块样病变，增强扫描无明显强化，同时伴有软脑膜、硬脑膜不均匀、结节样明显强化，表明病灶并没有直接累及脑实质，而是由于血脑屏障破坏后结节病沿Virchow-Robin间隙扩散深入到脑实质的结果[4]，影像表现符合神经结节病改变，面神经麻木进一步支持了这一诊断。本例演变过程首先是肉芽肿性脑膜炎累及脑实质，大剂量激素治疗后脑膜病变减轻，脑实质受累范围减小，随着病情反复发作，脑膜受累引起交通性脑积水和脑室系统粘连引起的阻塞性脑积水。本病主要以排除诊断为主，在其他可能性疾病已经被排除后，必须考虑到神经结节病的可能。神经结节病确诊有赖于病理诊断，疑似神经结节病的患者应当进行活检。一旦确诊，皮质类固醇治疗应为首选，并通过临床和影像学随访评估患者对治疗的反应[2]。

结节病主要应与结核性肉芽肿、多发性脑膜瘤、多发性硬化及转移瘤相鉴别。