惊厥性癫痫持续状态后横纹肌溶解合并高尿酸血症3例临床分析☆

洪姗燕 伍海宁 王凌星 杨美丽 黄红红

惊厥性癫痫持续状态 (convulsive status epilepticus，CSE)是一种高死亡率和高发病率的医学急症。CSE是指持续5 min以上的惊厥发作或连续发作期间意识没有恢复[1]。因癫痫持续状态可造成肌肉纤维过度牵拉，导致急剧的骨骼肌破坏，出现危及生命的横纹肌溶解。在过去30年里，癫痫持续状态导致的横纹肌溶解仅有个例报告，尚无确切的发病率。而横纹肌溶解最严重的并发症为急性肾功能衰竭，其发生率约为15%[2]。已有报告癫痫发作后可出现高尿酸血症，并且尿酸被认为是有效的抗氧化剂，能对抗癫痫发作过程中的氧化应激[3]，但严重的高尿酸血症可能导致急性肾功能损害[4]。而高尿酸血症是否可以加速横纹肌溶解后机体发生急性肾功能衰竭，目前尚不清楚。本文报告3例以惊厥性癫痫持续状态为首发症状，合并高尿酸血症的横纹肌溶解的患者资料，以期为临床医师更好地诊治本病提参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年1月至2018年6月于我院诊断为横纹肌溶解的患者，筛选出惊厥性癫痫持续状态后发生横纹肌溶解的患者作为研究对象。横纹肌溶解诊断标准：①血清CK升高超过正常参考值上限5倍以上或＞1000 U/L；②血和(或)尿中肌红蛋白水平明显升高.

1.2 研究方法 收集患者的临床资料，详细采集其病史、体格检查及有意义的辅助检查结果，并对这些患者的临床表现进行总结整理和分析。

2 结果

2.1 病例1男，40岁，因“反复肢体抽搐伴意识丧失1 h”就诊我院急诊，家属发现患者四肢抽搐，意识丧失共3次，每次持续1～2 min抽搐缓解，但意识始终未恢复。患者既往无癫痫病史，且否认外伤、发热、高血压、过度运动或饮酒史。入院查体:体温 37.5°C，血压 115 mmHg/77 mmHg，浅昏迷，心肺腹查体未见明显异常，疼痛刺激后可见肢体活动，双下肢无水肿，余神经系统无阳性定位体征。患者入院后立即予 “地西泮10 mg，静脉注射”、鼻饲“奥卡西平300 mg每天2次”抗癫痫处理，癫痫未再发作，实验室检查结果见表1。患者入院时查头颅及胸部CT平扫未见异常，血尿酸693 μmol/L(正常值140 ～430 μmol/L)，肌 酐165.8 μmol/L(正常值 40.0～135.0 μmol/L)，其水平明显升高，予补液、碱化尿液、纠正水电解质失衡等处理。入院1 d后患者神志转清，诉肌肉酸痛且尿液呈深棕色。尿常规检查示潜血阳性，高倍镜下未发现红细胞；血肌酸激酶水平升高至59261 IU/L(正常值 34～270 IU/L)；血肌红蛋白升高，尿肌红蛋白阳性，尿素氮和肌酐水平正常。住院期间患者尿量未见减少，经卧床休息、限制运动、大量补液、碱化尿液等治疗后，患者肌肉酸痛逐渐缓解。入院第4 d，血尿素氮和肌酐均恢复正常，入院第8 d，肌酸激酶水平降至3348 IU/L；入院后第15 d，肌酸激酶恢复正常，病情好转，病愈出院。

2.2 病例2男，21岁，因“反复肢体抽搐伴意识丧失2 h”求诊我院急诊。2 h内该患者反复肢体抽搐7～8次，并且发作间期意识未恢复。该患者既往5年癫痫病史，4年前自行停用所服抗癫痫药物，每2～3个月出现一次全面强直-阵挛发作，持续数分钟可缓解，意识转清。入院前1 d饮少量酒，否认外伤、发热、吸毒或长期饮酒史。入院查体：体温 37.8°C，血压 95 mmHg/60 mmHg，浅昏迷，疼痛刺激后可见肢体活动，无神经系统阳性定位体征。入院后立即予 “地西泮10 mg静脉注射”同时予“丙戊酸钠0.4 g鼻饲每天3次”抗癫痫处理，癫痫未再发作，实验室检查结果见表2。头颅CT及胸部CT、泌尿系彩超均未见异常。患者入院时血尿酸水平明显升高至 989 μmol/L(正常值 140～430 μmol/L)，同时血肌酐、钠、镁均增高，立即予补液、碱化尿液等治疗。15 h后，患者神志转清，但诉背部疼痛，未见外伤及淤青。入院第2 d，血肌酸激酶为 4489 IU/L(正常值 34～270 IU/L)，血尿酸、尿素氮、肌酐水平进行性升高。入院第3 d，患者诉尿量减少，但其尿色澄清，实验室检查回报血肌酐升高至 785.4 μmol/L(正常值 40.0～135.0 μmol/L)，血肌红蛋白升高，尿肌红蛋白阳性。尿常规潜血阳性，但镜检未发现红细胞。该患者诊断为癫痫持续状态致横纹肌溶解合并急性肾功能衰竭，立即进行血液透析，病情渐好转，实验室各项指标恢复正常，病愈出院。

2.3 病例3 男，29岁，因“反复肢体抽搐伴意识丧失1 h”求诊我院急诊。家属发现患者四肢抽搐、意识丧失共3次，每次持续数分钟后缓解，但意识始终未恢复。既往癫痫病史2年，未规则服用抗癫痫。否认高血压、糖尿病、外伤、滥用药物等病史。入院查体： 体温 37.8°C，血压 127 mmHg/75 mmHg，浅昏迷，疼痛刺激后可见肢体活动，神经系统无阳性定位体征。头部CT扫描未见病变。入院后予“安定10 mg，静脉注射，鼻饲丙戊酸钠0.4 g”，未再发作。实验室检查结果见表3。患者入院时血尿酸明显升高至 1589 μmol/L(正常值 140～430 μmol/L)，肌酐和镁均小幅度升高，立即予补充血容量，碱化尿液等治疗。入院第2天患者神志转清，但出现酱油色尿，血肌酐增加至 317 μmol/L(正常值 40～135 μmol/L)，血肌酸激酶 75071 IU/L(正常值 34～270 IU/L)，尿常规可见潜血+++，但镜检未发现红细胞。血肌红蛋白升高，尿肌红蛋白阳性；血液中镁的含量仍然很高。患者接受大量补液及碳酸氢钠碱化尿液等治疗，复查多次肝肾及酶指标，于入院第4天，肌酸激酶、肌酐水平开始下降，血镁正常。入院17 d后，血肌酸激酶基本正常，患者未诉不适，康复出院。

表1 病例1实验室生化检查结果

表2 病例2实验室生化检查结果

表3 病例3实验室生化检查结果

3 讨论

横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是一组由物理、化学、生物因素导致横纹肌细胞损坏、崩解，横纹肌细胞溶解出的肌红蛋白、肌酸激酶(creatine kinase，CK)等酶类及各种电解质成分释放入血所表现出的一组临床综合征[5]。其常见的病因大致可划分为物理因素及非物理因素，包括挤压与创伤、运动、肌肉过度活动、药物、毒素、感染和电解质紊乱。惊厥性癫痫持续状态可造成肌肉纤维过度牵拉，导致急剧的骨骼肌破坏，大量的肌细胞内容物被释放到循环中，出现横纹肌溶解。癫痫发作越剧烈，肌肉损伤越严重，横纹肌溶解发生的可能性越大，但也有单次癫痫发作(强直阵挛发作)导致横纹肌溶解的报告[6]。

在过去8年中，大约有153例患者在我科诊断为癫痫持续状态并住院治疗，其中有3例诊断为癫痫持续状态合并横纹肌溶解，这3例患者均有肌酸激酶水平明显升高，血或尿肌红蛋白含量高，临床特征符合横纹肌溶解的诊断标准[7]。癫痫持续状态所致横纹肌溶解的早期临床表现为肌无力或疼痛，但在惊厥性癫痫持续状态后，很多患者会出现这些表现，因此这些症状并没有特异性，临床上容易被忽视，而尿液呈深棕色是横纹肌溶解的另一个临床表现。在我们报告的3例患者中，2例出现尿色改变，1例(患者2)没有改变。当横纹肌溶解时，肌肉细胞被破坏，导致大量的肌红蛋白进入血液循环，当血浆中的肌红蛋白高于0.5～1.5 mg/dL时，超过了结合珠蛋白的结合能力，肌红蛋白则从尿液中被排泄出来，称为肌红蛋白尿[8]。然而，只有当血浆中肌红蛋白浓度达到100 mg/dL时，即相当于200 g肌肉组织被破坏时，肌红蛋白才能使尿液呈肉眼可见的茶色或深棕色[9]。因此，并不是所有的横纹肌溶解均会出现酱油尿，这可能是患者2尿液澄清的原因之一。然而，有意思的是恰恰是这例无尿色改变的患者进展为急性肾衰竭并需要血液透析治疗，因此尿色是否改变对横纹肌溶解发生严重并发症的临床提示并不充分。当肌红蛋白被肾小球滤过，可能会形成管型并阻碍小管，引起急性肾功能衰竭[10]。阻塞的肾小管阻止肌红蛋白向尿液中排出，导致患者血液中肌红蛋白升高但尿色澄清，这是患者2患者尿色澄清的另一种可能?因此，棕色或深棕色尿液并不能敏感地提示癫痫持续状态后的横纹肌溶解。反之，明确诊断为癫痫持续状态后横纹肌溶解的患者，若尿液澄清，也应警惕发生急性肾功能衰竭的可能。

本文报告的3例病例中，患者在惊厥性癫痫持续状态后的1～2 h均检测出高水平尿酸，目前尚无报告表明癫痫是否能够造成机体如此迅速而且明显地出现高尿酸血症。尿酸生成增加或清除减少均可能造成血尿酸水平的升高[11]。脱水是癫痫持续状态的常见并发症，会抑制肾脏血流量，减少UA的肾脏排泄，最终导致高尿酸血症。3例患者入院后均予大量补液治疗后，入院第2天患者血液中尿酸水平开始下降，并逐渐降低至正常水平。因此，对于该类患者补液治疗是必要的。

尽管这3例患者入院时的血肌酐均升高，提示存在肾功能不全，但这些患者在首次检测到高尿酸血症时其尿素氮均处于正常水平，因此我们认为肾功能衰竭无法解释这些患者的高尿酸血症。相反，高尿酸血症可能加重肾功能损害。尿酸经肾小球滤过后，几乎完全被近端小管S1段重新吸收。其余未吸收的尿酸在近端小管的S2段中被重吸收，因而尿液中只出现少量的尿酸。在高尿酸血症患者，滤过的尿酸可能进一步浓缩并在小管中沉积，进而加重肌红蛋白对肾小管的阻塞。尿酸晶体和肌红蛋白在小管内的沉积增加了肾小管的压力，减少肾血流，进而减慢肾小球滤过，导致肾功能不全。我们推测这可能是高尿酸血症影响急性肾衰竭的潜在机制，但仍需进一步证实。在这三例患者中，1例出现急性肾功能衰竭，表明癫痫持续状态后横纹肌溶解合并高尿酸血症可能增加发生肾功能衰竭的风险，及时发现并进行早期治疗，可能控制病情，改善预后。