以短暂性脑缺血发作为首发症状的蛛网膜下腔出血1例报告

周蕾 王飞 肖盈奇杨世亮 闫振文

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种致死率极高的脑血管疾病，约占所有脑卒中的5%～10%，其中动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）约占所有 SAH的 80%[1]，及时识别和早期治疗可改善患者临床预后。此类疾病通常表现为突发剧烈头痛并贯穿整个病程，可伴有恶心呕吐、颈项强直、局灶性神经功能障碍等症状。但是在部分患者中，临床表现并不典型，因此常常被误诊而延误病情。以类似短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）为首发症状的非动脉瘤性SAH在国内外已有报告[2-3]。但目前以此为首发症状的aSAH在国内外尚未见报告，现报告1例以TIA为首发症状的aSAH病例，为非典型表现SAH的诊断提供一定借鉴。

1 临床资料

1.1 发病情况 患者男，46岁，主因“发作性头晕伴跌倒3次”入院。患者于2019年9月10日上午9时，休息久蹲后用力站起时，自觉头部昏沉感、伴双下肢乏力随即跌倒在地，约5 min后自行站立，起立后活动自如，和平时表现一致，整个发作过程中，不伴有意识丧失，无抽搐、无视物旋转，无黑矇，无头痛，无大小便失禁等，因此未予重视。同日上午11时及下午16时，再次发生头晕后跌倒2次，性质同前。遂送入我院急诊科就诊，急查头颅CT+CTA示：双侧额部及局部纵裂池内、顶部纵裂池内少量蛛网膜下腔出血（见图1）；左侧颈内动脉海绵窦段至床突段拐角处小动脉瘤，瘤壁小钙化灶（见图2）。患者和家人强烈要求保守治疗，于次日以“蛛网膜下腔出血”收入神经内科。

图1 头颅CT（2019年9月10日病灶见箭头标记）

图2 头颅CTA提示左侧颈内动脉海绵窦段至床突段拐角处小动脉瘤（见箭头标记）

既往吸烟20余年，每天约1包；饮酒20余年，每次约450 mL，每周≥2～3次。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。家族史遗传史无特殊。

1.2 体格检查 查体： 体温37.8℃，血压126 mmHg/75 mmHg，心肺腹无特殊异常。神经专科查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏，双侧眼球各方向运动正常，无震颤。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，构音清，软腭提升有力，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，共济运动正常，双侧痛触觉对称，四肢腱反射对称，右侧 Babinski’s征（+），左侧可疑阳性，余病理征未引出。颈软，脑膜刺激征（-）。

1.3 辅助检查 入院后行：①实验室相关检查：血红蛋白77 g/L（参考值 130～175 g/L），白蛋白 27.0 g/L（35～50 g/L），血钾 2.5 mmol/L （3.5～5.3 mmol/L），D-二聚体 0.79 mg/L（0.00～0.55 mg/L），血沉 65 mm/h （0～15 mm/h），S100 蛋白0.106 μg/L（≤0.105 μg/L）；尿常规、粪便常规、甲状腺 功能、糖化血红蛋白、性病三项（梅毒非特异性抗体、梅毒特异性抗体、HIV抗原抗体检测）等未见明显异常。②入院第2天做腰椎穿刺，脑脊液呈均匀血性 （见图 3），压力120mmH2O，红细胞 9000×109/L（0×109/L），白细胞 15×106/L（0～8×106/L），氯化物 113.7 mmol/L（117～129 mmol/L），蛋白 1.67 g/L（0.15～0.45 g/L），乳酸脱氢酶 78 U/L（0～40 U/L）。③胸部正侧位片、心电图未见明显异常；颈部血管超声：双侧颈动脉硬化。

图3 腰椎穿刺示均匀血性脑脊液

1.4 诊断与治疗 结合患者病史及影像学、脑脊液检查，患者SAH诊断明确；由于患者既往长期大量饮酒史，入院后烦躁明显并出现轻微定向障碍，血液学相关检查提示中度贫血、低白蛋白血症、低钾血症，不排除患者合并慢性酒精性营养不良和中毒性脑病的可能性。最后主要诊断为"①动脉瘤性蛛网膜下腔出血；②慢性酒精中毒性脑病待排；③贫血查因；④“低钾血症”。

入院后予心电监护，嘱绝对卧床，避免用力和情绪波动。予“氨基己酸12 g每天1次”止血，“尼莫同注射液（2 mL/h起始剂量，根据血压调节）”持续静脉泵入改善脑血管痉挛，“甘露醇125 mL，每天 3次”降颅内压，“维生素 B10.1 g肌，肉注射，每天 3次”，“杜密克 15 mL，每天 3次”软化大便等对症治疗。

隔日予腰椎穿刺，测压120 mmH2O，留取标本后，放出10 mL脑脊液，同时予把地塞米松5 mg加入到10 mL生理盐水，进行鞘内注射。因患者尼莫同小剂量持续泵入16 h后血压低至87 mmHg/57 mmHg，遂停用尼莫同注射剂及甘露醇，加用“尼莫同片60 mg，每 6 h 1次”，患者血压稳定于110～120 mmHg/70～80 mmHg。

住院期间，患者拒绝做进一步详细检查，以明确病因。住院 1周后出院，出院带药“尼莫同片 60 mg，每 6 h 1次”、“维生素B1片10 mg，每天3次”。随诊联系不上患者。

2 讨论

猝倒发作是TIA的特殊表现类型之一，其往往预示患者早期发生缺血性脑卒中的风险高。但并非出现类似TIA表现者均为缺血性脑卒中，相关研究报告，约1.59%（34/2137）的自发性脑出血患者以类似TIA为首发症状[4]，患者平均年龄65～77岁，且出血量少，脑血管造影并未发现脑血管相关病变[2-3]。本例患者相对年轻（46岁），无明显的基础疾病，出血量少，影像学检查提示为aSAH，不同于上述研究的非aSAH的病例报告[2-3]。

头颅CT扫描是SAH诊断的首要步骤，如果头颅CT呈阴性，但临床高度怀疑SAH，可借助腰椎穿刺等进行辅助诊断[5]。本例患者无剧烈头痛，脑膜刺激征为阴性，虽头颅CT诊断提示SAH，但若为非经验丰富阅片者，很容易将其忽略漏诊。患者次日进一步完善腰椎穿刺提示均匀一致血性脑脊液，因此确诊为SAH。

目前有研究表明，鞘内注射地塞米松和脑脊液置换，可缓解红细胞对脑膜刺激和后期脑积水形成，在本例患者中，采用了该方法，但由于患者依从性差，仅完成1次上述治疗且仅住院1周，因此并未观察到此方法的有效性[6]。

综上所述，本例病例报道强调了以TIA为首发症状的aSAH的临床表现，这对提高aSAH的认识，及时发现并及时处理，改善患者预后有重要意义。