麦考酚酸酯对IgA肾病患者尿TGF-β1与ECM的影响

韩 君，林咸楚，娄万爽，叶廷云

(三门县人民医院 1.肾内科；2.肿瘤内科；3.检验科，浙江 三门 317100)

IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)属于临床上较为常见的一种原发性肾小球肾炎，约占原发性肾小球肾炎总发病例数的35%，其主要特点为系膜区IgA沉积，属于系膜增殖性肾小球肾炎，同时它也是导致慢性肾衰的一个重要诱因。近年来，相关研究显示麦考酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)能够有效降低亚洲IgAN患者的尿蛋白水平，并可延缓肾功能损伤[1]。但临床上关于MMF治疗IgAN存在着一定的争议[2]，临床检验学结果显示[3]：转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)在IgAN发病机制以及疾病转归等方面均发挥着十分重要的作用。此外，IgAN的病理学特征主要为肾小球系膜增生以及系膜外基质(extracellular matrix, ECM)增多[4]，而TGF-β1能够促进ECM的合成。本研究观察IgAN患者接受MMF治疗后，其TGF-β1及ECM水平的变化，探讨MMF治疗IgAN的疗效及其机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2017年12月于我院肾内科接受诊疗的IgAN患者80例，所有患者均：①符合董德长主编的《实用肾脏病学》中关于IgAN的诊断标准[5]，且均经肾脏穿刺活检确诊；②经免疫病理学检查，可发现肾小球系膜区存在IgA及电子致密物出现沉淀，且增生基质量显著增多；③蛋白尿量处于中等水平(1～3 g/24 h)，伴随或者不伴随血尿；④病历资料完整。排除急性肾功能不全、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病等继发性肾疾病者，心肝肾肺等脏器功能严重受损者，严重的泌尿系统感染者，处于妊娠期或者哺乳期妇女。将入组患者按照随机数字表法分为对照组与观察组各40例。对照组：男23例，女17例；年龄22～73岁，平均(55.60±10.21)岁；病程8个月～8年，平均(3.02±0.25)年。观察组：男24例，女16例；年龄20～74岁，平均(56.05±10.37)岁；病程7个月～8年，平均(3.06±0.27)年。2组患者在基线资料方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 2组患者均首先给予0.5 g的甲基泼尼松龙(湖北华中药业股份有限公司生产，国药准字 H42021216号)进行治疗，静滴，每天1次，连续治疗3 d，后给予剂量为0.8 mg/(kg·d)的泼尼松(浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H33021207号)口服，1个月之后将其给药剂量逐渐降至10 mg/d进行维持。在此基础上，观察组给予剂量为2 g/d的MMF(上海罗氏制药有限公司生产，国药准字H20031240号)口服，分早晚服用，半年后将其剂量改为1.5 g/d，此剂量继续给药半年；对照组给予环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)(浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字H20084627号)治疗，剂量为0.75 g/(m2·次)BSA，每月静滴1次，治疗半年之后改为每3个月静滴1次，再按照上述方法治疗2次。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 治疗结束后，观察临床效果。①显效：患者血清白蛋白及血肌酐(serum creatinine，SCr)水平恢复至正常水平，尿蛋白水平≤0.4 g/d，尿红细胞计数<10万/mL；②有效：尿蛋白水平降至原来的一半以上，血浆白蛋白>30 g/L，尿红细胞计数≤5×105/mL；③无效：患者尿蛋白下降幅度<50%，或者Scr水平增大幅度>50%。临床总有效率(%)为(显效例数+有效例数)/本组总例数×100%。

1.3.2 实验室相关指标 比较2组治疗前后24 h尿蛋白、血浆白蛋白、尿红细胞计数水平变化情况。

1.3.3 TGF-β及ECM水平检测 2组患者均于治疗前后收集晨尿10 mL，于1500 rpm转速下进行离心5 min(离心半径为10 cm)，然后取分离后的上清液5 mL，将其置于-70℃的冰箱中进行保存。采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)测定尿TGF-β1水平。采用放射免疫分析法(radioimmunoassay，RIA)测定尿ECM，包括透明质酸(hyaluronic acid，HA)、层黏连蛋白(laminin，LN)、III型前胶原(procollagen III，PCIII)、IV型胶原(collagen，IV-C)。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组临床总有效率为87.50%，对照组为65.00%，2组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2.2 治疗前后实验室相关指标水平变化 治疗后，2组患者24 h尿蛋白、尿红细胞计数水平低于治疗前，血浆白蛋白水平高于治疗前，且观察组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后2组患者实验室相关指标水平变化情况比较

注：①与本组治疗前比较，P<0.05；②与对照组治疗后比较，P<0.05。下同。

2.3 治疗前后患者尿TGF-β1及ECM水平比较 治疗后，2组患者尿TGF-β1、LN、HA、PCIII及IV-C水平较治疗前均显著降低，且观察组患者治疗前后上述指标水平改善幅度均分别显著大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后患者尿TGF-β1及ECM水平变化情况

注：③与对照组变化幅度比较，P<0.05。

3 讨论

目前，IgAN的发病机制尚未完全明晰，临床认为该病发病与循环免疫复合物及多聚IgA1等介导的肾小球相关性疾病存在一定的关系[6]。IgAN的主要发病特点为：IgA免疫复合物清除能力受损、肾小球血流灌注以及黏膜免疫屏障异常等，随着病情的迁延，该病最终会发展成为慢性肾衰，对患者生活质量造成极大的影响。由于IgAN具有肾小球系膜IgA沉淀等病理学表现，因此其会导致系膜的增殖以及炎性细胞浸润等现象的产生。同时，还有临床研究表明[7]，IgAN具有肉眼血尿发生率高以及持续时间长等方面的特点。临床一般采用激素以及CTX治疗IgA肾病，虽有一定的临床疗效，但长时间使用这些细胞毒性药物，会导致很多不良反应的发生，而且对于某些患者而言，这些药物效果不佳或无任何效果[8]。

MMF是临床上新型的免疫抑制剂，通过对嘌呤代谢产生抑制性作用，从而对T、B淋巴细胞的增殖过程加以抑制，进而抑制了抗体产生量。此外，MMF还能够对炎性反应产生抑制作用，从而有效缓解肾脏的受损程度。目前，临床上常将MMF应用于器官移植之中。MMF应用于肾小球疾病临床治疗之中追溯于1997年，后逐渐应用于狼疮性肾炎以及部分难治性肾病综合征的临床治疗之中，收到了良好的临床效果。实验研究结果表明：MMF能够对残余肾脏地代偿性肥大症状具有良好的缓解作用，且可有效降低细胞增殖、PCIII等的沉积速率。MMF对难治性肾病综合征[9]、狼疮性肾炎[10]、紫癜性肾炎[11]等肾脏疾病具有良好的临床治疗疗效。目前，MMF对进展性IgAN的临床疗效已经得到认可[12]，MMF作为一种新型免疫抑制剂，可作用于免疫系统以外的某些细胞，如它能抑制血管平滑肌细胞的增殖[13]；MMF可能对肌成纤维细胞MyoF的分化和增殖也有抑制作用，从而可望减轻肾间质纤维化时细胞外基质ECM的过度生成。由此可知，MMF对肾间质纤维化具有一定的改善作用。

IgAN发病主要与环境、遗传以及IgA1分子结构异常、机体炎性反应等方面的因素存在一定的关联性。TGF-β1作为TGF-β超家族中的一员，主要分泌于T细胞以及单核-巨噬细胞之中，能够对淋巴细胞以及巨噬细胞的活性、炎性反应、免疫应答等产生抑制作用，从而诱导调节性T细胞的产生。此外，TGF-β1可通过不同类型的分泌方式，对细胞表型转化产生诱导性作用，从而促使ECM(HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C等)的表达分泌显著增强，最终诱发细胞纤维化的产生。

本研究结果显示：观察组疗效显著优于对照组，且观察组治疗前后24 h尿蛋白、血浆白蛋白水平改善情况均显著优于对照组。表明：与CTX比较，MMF治疗IgAN疗效更佳。此外，本研究结果还显示：两组患者治疗后尿TGF-β1、LN、HA、PCIII及IV-C水平较治疗前均显著降低，且观察组改善幅度均显著大于对照组。提示：MMF治疗IgAN的重要靶点为以TGF-β1为主的纤维化信号通路，MMF可通过促使IgAN患者尿TGF-β1表达水平增加，对肾间质纤维化过程起到促进作用，有效降低尿蛋白水平，从而加剧肾功能损伤[14]。TGF-β1表达主要见于纤维增生的肾间质、受损肾小管上皮细胞以及肾小球内，且表达量与肾间质纤维化程度呈正相关。王伟铭等[15]、车丽双等[16]研究发现：随着肾间质纤维化程度的加重，TGF-β1的表达进行性增加，TGF-β1可趋化单核巨噬细胞、促进成纤维细胞分化和肾小管上皮细胞转分化。

动物实验研究证实[17]，MMF可以对残余肾脏的代偿肥大加以缓解，而且能够有效缓解细胞增生，有效降低肌成纤维细胞水平以及PCIII的沉积量，从而可有效抑制细胞间质纤维化过程。由上述结果可知，经MMF治疗后，患者尿TGF-β1水平显著下降，而TGF-β1可作用于ECM，TGF-β1水平显著下降，势必会使得ECM水平也随之发生显著性变化。因此，本研究结果显示MMF治疗前后ECM相关指标(HA、LN、PCIII、IV-C)水平也发生显著变化，且变化幅度均显著大于CTX治疗组。ECM主要包括胶原、糖蛋白、蛋白多糖、糖胺多糖和弹力纤维等5大类物质。ECM不仅作为细胞骨架，而且对细胞的黏附、增殖、表型转换、问质纤维化及肾小球硬化起重要作用。

综上所述，麦考酚酸酯治疗IgA肾病的疗效更显著，可能机制为通过降低患者尿TGF-β1与ECM水平而发挥疗效。