延续性护理对冠脉介入治疗术后患者再发不良心血管事件的影响

宋丽萍 伍翠云 程小兵 梁有峰 汪晓艳 杨 曼 程小丹

经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗手段之一，近年来行PCI术患者逐年增多，PCI术后需长期服药及生活方式干预，患者的依从性可影响PCI术后出现再狭窄、支架内血栓形成等并发症的发生率[1]。目前，关于延续性护理对冠脉介入术后用药依从性、情绪影响的报道较多，但对患者术后中短期再发不良心血管事件是否有影响却鲜有报道。本研究对2017年3月至2018年9月在合肥市第三人民医院心内科行PCI术的患者100例分别实施常规护理方法和延续性护理，用两组患者不良心血管事件的发生率来评价延续性护理对冠心病患者介入治疗术后中短期再发不良心血管事件的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2018年9月合肥市第三人民医院心内科收治的冠心病并行PCI术患者100例为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组，各50例。对照组有3例流失，最终纳入研究为47例患者。纳入标准：①经皮冠状动脉造影确诊为冠心病；②入院后行PCI治疗的患者；③PCI术后1年内有固定住址，有通讯工具可实施延续性护理者，能够建立完善的随访记录。排除标准：①术后因故不能服用抗血小板治疗药物者；②合并严重其他终末期疾病者；③认知、语言功能障碍者。两组患者在年龄、性别、合并高血压及糖尿病等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 对照组 按常规护理方法进行：患者出院前责任护士执行常规出院指导，包括心理护理、用药护理、诱因预防、饮食护理、休息与活动指导等健康教育知识。出院后1周内完成1次电话随访，就患者的用药情况、生活方式等给予指导。患者自主门诊随访，病区不再主动给予出院后延续性干预护理措施相关指导措施，但追踪其1年内是否按时门诊随访及居家康复情况。

1.2.2 观察组 观察组在常规护理基础上实施延续性干预护理措施：(1)成立延续性护理团队，由病区专科业务能力强的责任护士和门诊医生负责。(2)建立患者个人随访档案，包括①PCI术后患者出院前准备调查表，该表记录患者的个人信息、血管造影及支架植入、出院带药、居家生活等情况，结合出院前左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)和心理状态做出的危险分层；②抑郁自评表(self-rating depression scale，SDS)和焦虑自评表(self-rating anxiety scale,SAS)，用以评价患者的心理状态；③PCI术后I期康复记录表，该表记录患者术后进行I期运动康复的完成情况；④出院小结；⑤PCI术后患者延续性护理干预登记表，该表是实施延续性护理措施的总记录表，包括服药依从性、心理、饮食、作息和睡眠、II期运动康复、不适症状、门诊随访、血压及血糖监测等八个方面的情况。(3)随访与指导：随访前，从患者的随访档案资料中充分获取患者的病情信息，在不同时间从患者的服药依从性、康复运动、心理、饮食、作息和睡眠、胸闷等不适症状、血压及血糖监测、门诊随访结果8个方面进行指导并记录。针对性的强化指导患者进行II期运动康复，督促患者定期复查心超、动态心电图、血脂、血糖、血常规等，根据患者的服药效果进行个性化的剂量和种类调整。在季节变化、节假日等心血管病高发期及有稳定性心绞痛发作的重点患者中加强随访与指导。通过追踪、干预患者的院外遵医行为、督促患者知晓心血管疾病健康教育相关知识，指导建立科学的生活方式，加强对冠心病危险因素的控制。(4)每例患者的随访时间跨度≥1年。

1.3 观察指标及评定工具

1.3.1 观察指标 以临床发生支架内再狭窄、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、恶性心律失常等不良心血管事件为本研究终点事件。通过电话询问和调查再入院病案的方法，统计本研究中两组患者PCI术后1年内不良心血管事件的发生情况及再入院情况。

1.3.2 患者心肌梗死后生活质量问卷[2]该表包括症状、信心、自尊、情感、活动受限度等5个方面的内容，共计26项，每项设立5个答案，对应的得分是1～7分，得分越高表示生命质量越好。两组患者统一在出院后1年内在同一时间段进行测评，分析两组患者生活质量的差异。

1.3.3 患者满意度调查表 该表为自行设计出院患者满意度调查表，内容涉及健康教育、人文关怀等评价内容，共10个项目，每个项目设立满意、较满意、基本满意、不满意4个答案，对应得分为5、3、1、0分，得分越高说明满意度越好。该调查表通过我院6位高级职称护理专家评议，效度指数是0.85，维度信度>0.75。两组患者统一在出院后1年内的同一时间段用该表进行满意度评价。

2 结果

2.1 不良心血管事件发生情况比较 观察组不稳定型心绞痛和再入院发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不良心血管事件和再入院情况比较[例(%)]

注：*为Fisher确切概率法，#为校正χ2检验

2.2 生活质量和满意度比较 两组患者出院1年内生活质量和满意度调查比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组生活质量和护理满意度比较分)

3 讨论

冠状动脉支架植入凭借创伤小、适用范围广、见效快及住院时间短等优点，成为诊治冠心病及提高患者生活质量的重要方法。但由于医患之间医疗知识的不对等性，患者的自我效能会大大削弱，从而导致自我照护行为存在不科学性，不利于病情的转归。研究[3]表明，PCI术后1年内再发不良心血管事件与机体对药物的代谢、血糖控制水平、血压及血脂的管理、精神状态等因素有关。延续性护理是指通过综合有效的护理干预，使患者在不同医疗环境中受到连续性和协作性照顾[4]。本研究通过对冠心病行PCI术患者实施延续性护理，减少了冠脉介入术后不良心血管事件再发生率，提高了患者的生活质量及就诊满意度。

3.1 延续性护理能降低患者PCI术后1年内不良心血管事件总发生率 延续性护理可采取多种形式对患者的资料进行掌握，比如电话随访、上门家访等，从而能够及时发现患者在康复过程中出现的问题，使患者能够了解护理的相关知识，从而能严格遵医嘱，这样有利于增强治疗的有效性，并降低疾病复发风险。本研究结果显示，观察组不稳定型心绞痛和再入院发生率均低于对照组(P<0.05)，提示通过定期电话随访或家庭访视追踪患者服药后是否存在乏力等症状，可指导门诊及时调整剂量，以达到患者的最大耐受剂量，保障预后疗效的最大收益。随访中追踪患者血糖、血压控制水平，对血糖、血压波动较大或控制不理想的患者，要求其门诊随访，以随时调整用药剂量。通过电话回访指导患者进行II期运动康复锻炼，可锻炼患者的耐受力及心肺功能；督促患者建立科学的作息时间，可纠正患者熬夜等不良作息习惯。本研究结果显示，通过以上延续性干预措施，患者在降低不稳定性心绞痛等不良事件的发生上能够获益，继而也对降低再入院率起到了积极有效的作用，这与胡小亮等[5]、李萌玫等[6]相关研究一致。

3.2 延续性护理可提高 PCI术后患者的生活质量和护理满意度 相关研究[7]表明，虽然PCI是治疗冠心病最有效的方法，但由于手术创伤、术后长期服药等因素，部分患者易出现负面情绪，从而影响其预后；延续护理小组通过进行有针对性的心理疏导，根据患者的性格特点和心理状况指导其进行心理调节，增强了患者战胜疾病的信心，消除了患者焦虑、抑郁等不良情绪，减少了由于心理因素造成的不良心血管事件。本研究结果与周岩等[8]等报道的延续性护理可提高冠心病患者生活质量基本一致。

3.3 延续性护理对护士提出了更高的要求 本研究成立了PCI术后延续性护理团队，对于PCI术后患者运动康复、饮食共识、药效观察等新理念和方法进行强化培训。经过培训，全部护理人员均能够熟练掌握心脏康复相关护理知识，强化了对冠心病基础理论知识的掌握，并能规范完成PCI术后患者I期康复指导护理工作。2名延续性护理团队成员对于出院后的PCI患者能够实施专业的II期心脏康复指导及相关二级预防指导，达到了预期的效果。

综上所述，延续性护理工作从心脏康复指导、药效追踪评价、危险因素检测等方面进行持续随访指导，本研究通过延续性护理干预措施，降低了患者不稳定型心绞痛发生率和因不良事件导致的再入院发生率，值得临床推广应用。