T形截冠法在下颌水平阻生齿拔除中的应用效果

储德强 赵 君 叶 虎

由于食物趋于精细，人类颌骨逐渐退化，牙齿萌出空间不足，导致智齿的阻生[1-2]，口腔门诊工作中，下颌水平阻生齿在口腔门诊中较为常见且拔除难度偏高，患者术后肿痛、张口受限等并发症的机率较高。合肥市口腔医院口腔外科门诊采用45°高速涡轮机T形截冠法拔除下颌水平阻生齿取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在合肥市口腔医院口腔外科门诊2017年12月至2018年12月就诊的需要拔除双侧下颌水平阻生齿的患者30例，双侧阻生齿的情况基本相似，年龄18～38岁，平均(25.23±3.12)岁；男性18例，女性12例。拔除阻生齿时一侧采用T形截冠法(试验组)，对侧则采用2段式横断牙冠法(对照组)，试验组和对照组拔牙操作均由同一医师完成。

1.2 纳入标准 ①无基础疾病者；②无药物过敏史者；③口腔局部无炎症或疼痛症状，且患者依从性好者；④患者术前均需摄X线片，并签署阻生齿拔除知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 试验组(T形截冠法) 碘伏消毒相应区域后，用2%利多卡因(含肾上腺素)行下牙槽神经阻滞麻醉，磨牙后区及颊侧局部加浸润麻醉。待麻醉显效后，借助X线片于下颌水平阻生齿的上方偏颊侧行牙龈切开，暴露牙冠，用45°高速涡轮机(宁波信远齿科器械有限公司，生产批号：FGO702LL1902)于水平阻生齿近牙颈部将牙冠作颊舌向及近远中向切割[3]，完成T形分割，然后牙冠颊舌侧互为支点挺松并取出。待牙冠全部取出后，清理切割破碎的牙体及肉芽组织，再行拔除牙根。见图1。

图1 T形截冠典型病例

注：A为拔牙前全景片，B为牙冠颊舌向切割，C为牙冠近远中向切割，D为拔出的患牙

1.3.2 对照组(2段式横断牙冠法) 消毒麻醉同T形截冠法，设计常规的角型瓣切口，去除覆盖阻生齿的骨组织，尽可能的暴露牙冠，高速涡轮机呈45°于牙颈部颊舌向斜形截断牙体，如颊舌侧对牙冠还有阻力，可再去除靠近邻牙部分颊侧骨组织，以顺利取出牙冠，再行拔除牙根。

1.3.3 术后处理 两组术后均需清除拔牙窝内残留的碎骨片、牙体碎片以及炎性肉芽组织，清除彻底后，放置碘仿明胶海绵，缝合创口咬紧纱布，交代医嘱后离院。就诊当日开始服用头孢丙烯片(扬子江药业，生产批号：17113011，规格：0.25 克×10片)和奥硝唑(湖南九典制药，生产批号：171001，规格：0.25克×24片)，1次2粒，每天2次，连续服用3 d。1周复诊拆线，不适随诊。

1.4 观察指标

1.4.1 拔牙时间 分离牙龈开始至患者离开牙椅所用的时间(min)。

1.4.2 牙槽窝受损度 评估牙槽窝的颊侧、舌侧、近中及底部4面受损情况，损伤1面计1分。

1.4.3 术后并发症 张口受限度[4]：大张口时，上下2个中切牙切端之间的距离≥2.5cm 为不受限，计0分；2.0 cm～为轻度受限张口度，计1分；1.0 cm～为中度受限张口度，计2分；<1.0 cm 为重度受限张口度，计3分。术后肿胀[4]：术后无肿胀，计0分；术后轻微肿胀，不影响进食生活，计1分；术后肿胀明显，服用抗菌药物后消退，计2分；术后肿胀明显，服用抗菌药物后仍明显，影响患者进食生活，计3分。术后疼痛[5]：按照患者主诉的疼痛程度进行评判，无明显疼痛，计0分；疼痛尚可忍受，不需服用止疼药，计1分；疼痛不能忍受，服用止疼药能缓解，计2分；服用止疼药后仍难以缓解，需去医院就诊，计3分。

1.4.4 术后第2磨牙不适反应 术后7 d复诊时，观察两组第2磨牙的温度敏感、叩痛及松动度等不良反应。温度敏感测试：使用牙椅上三枪冷水刺激下颌第2磨牙远中，出现一过性刺激为温度敏感阳性；叩痛测试：镊子柄叩击下颌第2磨牙，出现叩痛即为阳性；松动度测试：镊子尖抵住第2磨牙沟窝处晃动，出现颊舌向或者近远中向松动>0.5 cm即为松动。

2 结果

2.1 两组拔牙时间、牙槽窝受损度及术后并发症比较 试验组拔牙时间少于对照组，牙槽窝受损度、术后张口受限度、肿胀程度及疼痛评分低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 术后1周第2磨牙不适情况比较 术后1周，试验组下颌第2磨牙的温度敏感阳性率、叩痛发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。第2磨牙松动两组无明显区别，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后1周第2磨牙不适情况比较[例(%)]

3 讨论

随着胡开进[6]提出微创拔牙的概念，口腔门诊陆续出现各种微创拔牙方法，如涡轮钻法、超声骨刀法，在临床上，涡轮钻法应用最为广泛。传统的涡轮钻法在横向截断牙冠增隙后拔除阻生齿，有时仍难以在有限的空间内取出水平阻生的牙冠，需要再去除部分靠近邻牙的颊侧骨组织来增大牙冠脱位间隙[7]，去骨量大，拔牙时间增长，增加了术后并发症发生的风险。

本研究中，阻生齿拔除时一侧运用传统的2段式横断牙冠法，另一侧则采用T形截冠法。T形截冠法切割范围主要在牙齿内部，通过将牙冠T形切割来解除邻牙和牙槽骨阻力，尽可能的保持原有牙槽窝形态及颊舌侧的牙槽骨高度，减少第2磨牙的远中牙槽骨的破坏[8]，维持牙周组织的健康[9]，同时有利于保护牙龈软组织的形态。试验组患者术后1周邻牙温度敏感阳性及叩痛的发生率低于对照组，考虑对照组在去除颊侧骨组织的同时降低了第2磨牙远中牙槽骨的高度，既增加了局部创伤，加重了术后反应，也容易导致术后牙龈退缩，显露第2磨牙根面，出现敏感和叩痛症状，与刘军平等[10]研究结果一致。牙槽骨局部丧失，术后炎症反应等会导致第2磨牙暂时松动，随着炎症等反应被控制，两组术后1周邻牙松动表现无明显差异。本研究发现，试验组拔牙时间较对照组短，拔牙窝受损度、术后肿胀程度、疼痛及张口受限度得分低于对照组，提示T形截冠法拔除水平阻生齿能缩短拔牙时间，提高牙槽窝完整度，有效减轻患者术后肿胀、疼痛及张口受限度。T形截冠法在阻生牙内部操作，无需翻较大的瓣，切口较小，既避免了在横断牙冠的过程中颊侧龈瓣被卷入高速车针引发软组织的损伤；又避免了损伤牙槽窝及去骨过程中高速车针对骨小梁结构的破坏，造成的术后出血、肿胀及疼痛等不适症状[11]。刘晓波等[12]研究发现，T形截冠法减少了手术时间和创伤，术后并发症较轻，有利于减轻患者的恐惧感，提高了患者对微创拔牙手术的认同和对医师的信任度。

T形截冠法也有一定的局限性：切割牙体的时候，车针不易控制深度和宽度，容易超出牙体范围，损伤牙槽窝底部及舌侧，造成出血及舌神经损伤；患者配合欠佳的时候，截断牙体时造成牙冠近中部分过小，增大了取出牙根部分的难度；完全骨埋伏的阻生齿拔除时去骨较多，术后肿痛及邻牙反应与对照组相比无明显减轻；另外，本研究时间较短，病例的样本量偏少，需延长研究病例的术后随访时间、加大病例样本量等才能进一步的深入研究。

综上所述，拔除下颌水平阻生齿使用45°高速涡轮机对牙冠进行T形分割，能够缩短拔牙时间和牙槽窝受损程度，更好地改善患者术后肿痛及张口受限程度，降低对第2磨牙造成的不适影响，值得在临床工作中推广应用。