限制性假体治疗Charcot膝关节病的疗效分析

刘应生 朱 晨 马锐祥 黄威 梅家威 禹德万 孔 荣 尚希福

Charcot关节病主要临床表现是关节肿胀、松弛、活动度异常，关节破坏和失稳，同时伴有痛觉减退或消失等[1]，是一种神经感觉及神经营养障碍的关节破坏性疾病。关节破坏虽然严重，但无明显疼痛和活动受限。由于膝关节是人体主要的负重关节，Charcot膝关节病在病变晚期，容易出现韧带松弛、骨质破坏、关节严重不稳、功能丧失等问题，且术后假体周围骨折、假体无菌性松动、关节脱位和感染等并发症仍较多[2]。长期以来，多数学者对于全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)治疗Charcot膝关节病仍然存在争议[3-5]，但近年来随着假体设计的不断改进、手术操作技术不断提高，Charcot膝关节病患者行 TKA 的手术成功率明显提高，近期和中期随访均取得满意疗效[1,3-5]。本研究回顾性分析采用限制性旋转铰链式膝关节假体治疗10例Charcot 膝关节病患者(10膝)的随访资料，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年7月至2017年6月在中国科学技术大学附属第一医院行TKA 治疗的10例Charcot膝关节病患者(10膝)临床资料，均采用限制性旋转铰链式膝关节假体行TKA 治疗。男性4例，女性6例；年龄36～70岁，中位年龄55.5岁。10例中，1例合并脊髓空洞症，4例合并糖尿病，3例合并梅毒，另2例无合并症。膝关节肿胀、灼热感、畸形、韧带松弛、关节不稳定、屈伸活动范围过度为主要临床表现，均无红肿热等炎症表现。术前美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score, HSS)[6]为24～60分，中位评分44分，术前膝关节活动度60°～100°，中位活动度77.5°。影像学检查显示，膝关节正侧位片均有关节表面结构紊乱、软骨吸收破坏、软骨下骨硬化、骨缺损、周围骨赘和游离骨碎片形成，膝关节内外翻畸形，半脱位甚至脱位等。

1.2 手术方法及假体选择 均采用膝前正中切口，髌旁内侧入路，所有病例常规使用止血带。术中彻底清除关节腔内增生的滑膜组织、脂肪垫，切除前后交叉韧带及半月板，清理关节腔内游离碎骨片及增生骨赘。精确测量后截骨，然后剥离残留的内外侧副韧带止点，选用大小合适的限制性旋转铰链式膝关节假体进行置换，以膝关节伸直0°、关节稳定、力线良好为原则。生理盐水接脉冲冲洗器，反复冲洗清理骨屑及残留软组织碎屑后，将大小合适的假体植入，骨水泥充填固定。选用的假体均为德国LINK旋转铰链式膝关节假体，均未行髌骨置换。

1.3 术后处理 术后常规使用头孢二代预防感染，低分子肝素钠4 000 IU皮下注射进行抗凝，同时采用多模式镇痛。康复医生早期介入，术后第1天即在康复医生指导下行股四头肌及腘绳肌的等长收缩运动，鼓励患者主动直腿抬高。术后第1天行X线摄片和血常规等检查，提示假体位置无异常、无明显贫血时，可扶助行器下地进行功能锻炼，屈膝、抬腿动作要缓慢，指导患者术后早期保护膝关节，避免活动过多。建议患者扶拐行走6个月，6个月后根据随访结果指导进一步的功能锻炼。

1.4 随访观察及评定标准 所有患者均在术后1、3、6、12个月随访1次，后每年随访1次，随访记录HSS评分[6]、膝关节活动度以及有无假体松动等。术前、术后根据HSS评分评定疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、内外翻稳定性等指标，满分100分，优：≥85分，良：70～84分，中：60～69分，差：<60分。以优良的病例占所有病例的百分比作为优良率。

2 结果

随访时间2～11年，中位随访时间5.5年。随访期间X线片显示假体位置及下肢力线良好，假体周围无骨溶解征象，关节稳定，均能完全伸直，屈伸功能良好，无脱位、感染、假体松动下沉、假体周围骨折以及下肢深静脉血栓等并发症。HSS评定为优9例，良1例，优良率100%。典型病例见图1。

图1典型病例术前术后膝关节正侧位X线片

注：女性，53岁，右膝Charcot关节病，膝关节半脱位畸形、关节不稳。A、B为术前正侧位片，右膝关节面骨质增生，见多个游离体，胫骨平台后侧塌陷，关节间隙变窄，膝关节半脱位；C、D为术后正侧位片，下肢力线恢复，膝关节假体位置满意

3 讨论

Charcot关节病的病因尚不明确，多继发于糖尿病[7]、梅毒[4]、脊髓空洞症[8]等神经营养障碍性疾病。临床表现为膝关节肿胀、反曲、过伸、韧带松弛、关节不稳，关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一定一致。影像学检查中，X线片检查为首选，Charcot膝关节病晚期的X线片多表现为骨端结构紊乱、反曲、过伸，骨质吸收、骨缺损、周围骨赘和游离骨碎片形成，膝关节内外翻畸形，半脱位甚至脱位等。治疗上首先要积极治疗原发病。而针对关节病变，早期可行保守治疗，减少关节面负重、支具或石膏保护等，结合抗骨质疏松等治疗[9]，最大程度防止关节畸形发生[10]。但随着Charcot关节病进展到晚期，关节严重不稳，功能丧失，保守治疗无效，可考虑行手术治疗。手术治疗主要包括：TKA、关节融合术、截肢等。

既往TKA之所以没有被作为治疗Charcot膝关节病的首选方式，主要原因是术后远期效果不佳或不确切，假体松动率高或假体生存率低[4]。近年来，随着手术操作技术和假体设计的进步，国内外新近的研究[11-14]显示，Charcot膝关节病行TKA后对于缓解患者症状、改善关节功能具有良好的效果。

本研究显示，使用限制性假体的TKA治疗Charcot膝关节病中远期治疗效果确切。通过术前详细的手术规划，术中正确的截骨和骨缺损处理、关节力线的恢复以及选择合适的假体，术后合理的康复锻炼及药物治疗等，Charcot膝关节病可以通过TKA获得良好的治疗效果。

Charcot膝关节病TKA的假体选择主要取决于能否提供很好的稳定性以及骨缺损的程度。由于此类患者软组织条件差，尽管部分患者术中可以获得软组织平衡，但由于关节失保护，非限制性假体远期失败率极高[15]。目前，越来越多的学者针对Charcot关节病，推荐并使用旋转铰链式膝关节假体，因为这类假体可以确保植入物的内在稳定性，特别是在严重关节不稳的患者[1,4-5]。Bae等[4]报道11膝全部选用旋转铰链膝关节假体，平均随访12.3年，未发现无菌性松动，作者认为旋转铰链膝关节假体的使用可以提供一个稳定的膝关节。本研究结果与Bae等[4]报道的一致，只要术中合理的应用骨水泥技术、选择合适大小的假体、正确的截骨，术后早期指导患者保护膝关节，避免过多活动，术后常规补充钙剂，抗骨质疏松治疗，避免过度使用关节假体，近期临床效果满意，也说明了限制性假体TKA是治疗Charcot膝关节病的有效方法。

综上，Charcot膝关节病并非是TKA的禁忌证，旋转铰链式膝关节假体对于此类患者能够提供良好的稳定性，治疗效果满意。由于本组置换的例数仅有10例，数量较少，且随访的时间不长，远期疗效有待进一步观察。