釉质内肩台预备加直接树脂充填修复前牙切端切角缺损的临床效果研究

孙晨雨，李 倜，朱洪光，郭文丽，刘鹏辉，白建文

前牙牙体缺损在临床中较为常见，多由外伤或龋病等原因造成，对患者咀嚼功能、发音功能及外形美观均造成不同程度的影响[1]。修复前牙切角、切缘缺损的传统方法有磨改、复合树脂充填或全冠修复[2]。复合树脂材料因价格低廉、与牙体颜色接近、色泽美观且具有良好的可塑性等优点被广泛应用[3]。目前，临床上多采用制备短斜面的方法进行树脂充填前的窝洞预备，而制备釉质肩台的方法仅见于二次树脂修复法，对于釉质肩台直接充填法尚未见报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2018年4月就诊于潍坊市人民医院口腔医院的60例患者共98颗前牙缺损的患牙作为研究对象，进行本次临床试验研究，已通过潍坊市人民医院伦理委员会批准。将患者按照随机数字表法随机分为两组，即试验组和对照组。其中对照组患者年龄8～53岁，缺损前牙49颗，中切牙42颗，侧切牙7颗；试验组患者年龄8～53岁，缺损前牙49颗，中切牙40颗，侧切牙9颗。两组患者性别、年龄、缺损部位及范围等因素比较差异无统计学意义(P>0.05)，可进行分组比较。

1.2 纳入标准

①均为外伤所致的上前牙切端切角缺损，牙齿外形明显改变，未露髓，无根折。②咬合关系正常，无骨折，无牙周病变。③牙髓状况：均为活髓。④患牙非氟斑牙、四环素牙及变色牙。

1.3 材料

橡皮障开口器(康特，瑞士)，3M Z350光固化树脂(3M公司，美国)，Kerr第8代粘接剂(Kerr，美国)，光固化机(VOLA Led 光固化机，皓齿，美国)，3M套装自带装树脂专用比色板，光固化垫底材料，金刚砂车针，裂钻(玛尼，日本)，抛光车针，树脂抛光材料(松风，日本)，阿替卡因注射剂(碧兰麻，法国)，树脂充填器(豪孚迪，美国)。

1.4 操作步骤

将患牙在局麻后上橡皮障，用高速手机去除薄弱的牙体组织，并制备洞形。①试验组：用平头车针在釉质层制备肩台(图1)。②对照组：用金刚砂车针在釉质层制备短斜面。牙体预备后近髓者用光固化氢氧化钙盖髓。涂布Kerr粘接剂1，吹干5 s，涂布Kerr粘接剂2，吹干5 s，光照20 s。3M比色板比色，选择颜色匹配的3M Z350光固化树脂逐层堆塑充填，光照，修整外形，调牙合，抛光。所有参与临床研究的医师统一进行培训，规范操作，消除实验误差，消除操作不当引起的修复失败。

1.5 疗效评价标准

于术后3个月、6个月、12个月对修复体进行检查，依据如下评价标准(参照美国公共卫生署USPHS修复体临床评价标准[4]制定)进行评价：①边缘密合性：充填物无折裂或脱落，边缘无裂隙，探针不可探入为成功。②边缘着色：充填体无着色，或有轻度着色但未渗透为成功。③牙髓症状：牙髓活力测试正常， 冷热温度测试正常为成功。 ④ 充填体脱落：充填体不脱落、无松动为成功。⑤继发龋：充填体边缘无继发龋为成功[5]。

A：正面观；B：侧面观

图1实验组牙体预备示意图正面观

Fig.1Positive view of the schematic diagram of toothpreparation in the experimental group

1.6 统计学处理

应用SPSS 18.0统计软件对试验数据进行分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后3个月随访，试验组成功率为97.8%，对照组成功率为88.9%，试验组与对照组临床疗效差异无统计学意义(χ2=2.950，P>0.05)，见表1。术后6个月随访，试验组成功率为95.1%，对照组成功率为82.9%；术后1年随访，试验组成功率为86.8%，对照组成功率为71.8%。术后6个月及1年随访，试验组与对照组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)；但试验组的充填体脱落率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2、3)。

表1 两组患者治疗3个月后的疗效分析

表2 两组患者治疗6个月后的疗效分析

充填体脱落的患牙数包括3个月随访时出现脱落的患牙。对充填体脱落的患牙重新行牙体预备及充填修复，并在后期的随访中一直记为充填体脱落的失败病例

表3 两组患者治疗1年后的疗效分析

充填体脱落的患牙数包括3个月及6个月随访时出现脱落的患牙

3 讨 论

前牙牙体缺损是口腔常见病，除影响患者美观外还会影响患者的发音与咀嚼[6]。随着对自身形象要求的不断提高，人们对前牙缺损修复的要求也越来越高，不仅要牢固可靠，更要符合微创和美观的要求[7-8]。目前，临床上修复前牙牙体缺损常用的方法有：瓷全冠类修复、复合树脂修复、玻璃离子修复等[7]。前牙切角、切缘缺损的传统修复方法有磨改法、复合树脂直接充填法或全冠修复法。磨改法易使牙齿外形改变，造成形状异常或不对称；复合树脂直接充填法的树脂修复体易在过大剪切力的作用下脱落；全冠修复则需磨除更多牙体组织，且费用较高[2]。

复合树脂是一类有机树脂和经过表面处理的有机填料以及引发体系组合而成的牙体修复材料[9],具有较高的物理性能、热膨胀系数与牙齿相近、凝固时体积无明显变化等优点[10]。而纳米树脂颜色与牙齿更相近，光泽度、色泽更加自然，耐磨性较好，具有微渗漏少、抗压强等优点，放射阻射性、抛光性能等优于传统复合树脂[11]，且具有良好的单色材料变色龙效应，能够与天然牙齿协调一致，在不使用牙本质遮色层和切端透明层的情况下也可以获得良好的美观效果[12]。自酸蚀粘接剂性能逐渐优化，促使复合树脂在前牙缺损直接美学修复中的应用也逐渐增多。复合树脂直接修复技术在临床的应用日趋成熟[13]。相比冠修复具有迅速、直接、经济且能保存较多牙体组织的特点。

本研究所采用的釉质层制备肩台的方法，是将肩台制备严格控制在牙釉质内进行，最大限度地减少了对牙髓牙本质复合体的刺激[2]，减少了术后敏感及牙髓病变的产生。釉质内肩台的制备，一方面增大了牙体组织与修复材料的粘接面积，增强了粘接力；另一方面更有利于抵抗前牙剪切力[2]，将受到的外力转换成向根方及腭侧方向的分力，降低了充填体脱落的概率。釉质肩台垂直面可采用斜向逐层充填[14]，降低“C因素”[15]的影响，减少微渗漏；唇面及切端可选择牙本质色及牙釉质色树脂进行水平逐层充填，使修复体与正常牙齿颜色相近，光泽度、色泽更加自然。

本研究中试验组修复体的脱落率明显低于对照组，分析有以下原因：①对照组树脂与釉质粘接面积小于试验组，造成树脂与牙体之间的固位力弱，从而导致修复体易脱落。而试验组中釉质内肩台的制备，能够增加充填材料与牙体组织之间的粘接面积，从而增强了抗力形和固位形[16]。②牙体表面清洁不彻底，影响粘接效果。粘结的不密合会造成空隙的存在以致口腔中的各种细小物质、分子等进入空隙，最终修复体与牙体组织产生微渗漏导致修复体脱落等[17]。本试验采用自酸蚀粘接剂，不仅降低了技术敏感性[18-20]，且有效避免了因酸蚀不充分对粘接性能的影响。试验组在釉质内制备肩台，将粘接面限定在釉质层，而对照组制备短斜面，进行牙釉质及牙本质粘接，粘接性能明显减弱。③对照组患牙受到过大的剪切力，在某一处应力集中，从而使修复体脱落。试验组的釉质肩台可将所受外力分解成水平与垂直两个方向的力，从而避免因应力集中造成修复体脱落。

树脂作为半永久修复方式，相比瓷贴面及全瓷冠等永久修复方式来说具有价格低廉、一次性修复、操作时间短、就诊次数少等特点。尤其适合校园年轻恒牙外伤的即刻修复。釉质内肩台预备加直接树脂充填修复年轻恒牙前牙牙体缺损，可以解决患者的美观、发音及充填物脱落问题，待患者年满18岁后行贴面或全冠修复，减少就诊次数，满足了学龄儿童的就诊要求。

复合树脂对前牙缺损的美学修复治疗虽然可获得较高的成功率及自然美观的效果，但是对牙髓炎、充填物脱落等问题无法完全避免，且本研究观察时间较短，对后期修复体的颜色改变及边缘密合性有待进一步观察[21]。