上颌磨牙龋源性残冠截根术治疗的临床研究

古智豪，徐 莉

龋源性残冠临床很常见，指由于龋坏导致大部分缺损的牙冠，大多数残冠髓室底的完整性会被破坏，需要拔除。随着人们保留天然牙的意识越来越强烈，患者倾向于保留残冠。截根术可以去除保留效果不佳的部分牙体，让剩余牙体组织在口腔内行使功能[1-4]。某些上颌磨牙龋源性残冠，伴髓室底破坏及牙槽骨吸收，可尝试通过截根术来保留大部分天然牙体组织。目前，上颌磨牙龋源性残冠截根术治疗的相关文章较少，本文通过对30例上颌磨牙龋源性残冠截根术的疗效分析，评价该方法的有效性，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月—2018年2月在华中科技大学同济医学院附属同济医院口腔科就诊的上颌磨牙龋源性残冠为研究对象。纳入标准：①上颌磨牙龋源性残冠，伴髓室底破坏，牙槽骨吸收达髓室底水平或暴露根分叉，有一个到两个牙根无法保留；②保留牙根的牙槽骨吸收不超过根长的1/2，松动度不超过Ⅱ度，保留牙根可进行完善的根管治疗；③术后剩余牙体组织可行树脂充填或行联冠修复，患牙能行使咀嚼功能；④患者全身状况良好，无系统疾病。排除标准：①根分叉角度小，牙根部分融合，不利于行截根术；②有不良咬合习惯；③患者依从性差。根据纳入和排除标准，共纳入30例患者的30颗患牙。30例患者中，男13例，女17例；年龄40～60岁。30颗患牙中，上颌第一磨牙22颗，上颌第二磨牙8颗。患者同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

牙周系统治疗与根管治疗最好同期进行，截根术可于根管治疗完善后或根管治疗过程中进行。

1.2.1 根管治疗 对患牙去净龋坏组织及腐质，需要保留的牙根进行完善的根管治疗。若牙周炎症明显及待保留牙根的根尖周炎症较重，则根管预备后用碘仿氢氧化钙糊剂封入根管观察3个月，待牙周及根尖周炎症恢复后，再行根管充填。

1.2.2 截根术 在非急性炎症期常规消毒，局部麻醉后进行截根术。用金刚砂车针从髓室底破坏处向根方将牙根与髓室底分离，拔除无法保留的牙根，刮除炎性肉芽组织等，修整截根处髓室底边缘的外形使边缘光滑平整，调整牙齿咬合及颊舌径。

1.2.3 牙周系统治疗 常规的牙周系统基础治疗，包括：口腔卫生宣教、洁治术、刮治术及根面平整。若基础治疗后观察1个月，仍有大于5 mm的牙周袋及脓肿发作或瘘管存在则择期牙周手术治疗。待牙周情况好转后，进入维护期，指导患者正确使用牙刷、牙线[5]、牙间隙刷，采用定期洁牙等机械清洁手段及应用具有抑菌效能的漱口液来控制菌斑。采用发放纸质宣传资料，帮助患者制定口腔自我保健目标，建立患者自我检查监督记录等认知、心理行为干预手段使患者自觉有效地控制菌斑水平[6-7]。所有临床操作均由一名主治医师完成。

1.3 疗效评价

截根术后3个月及6个月对治疗效果进行评价。有效：患牙无自觉症状，无不适感，临床检查无瘘管及叩痛等症状，X线片显示根尖病变范围缩小；无效：患牙临床自觉症状无改善，存在不适感，临床检查有瘘管及叩痛等症状，或者X线片显示根尖病变范围未缩小。有效率=有效患牙数/总牙数×100%。

1.4 统计分析

采用SPSS 17.0软件进行统计处理，卡方检验评估有效率的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

30颗患牙的截根术治疗效果见表1。术后3个月复查：29颗患牙无自觉症状，无不适感，临床检查无瘘管及叩痛等症状，X线片显示根尖病变范围缩小；1颗上颌第二磨牙牙周脓肿；无失访。术后6个月复查：28颗患牙无自觉症状，无不适感，临床检查无瘘管及叩痛等症状，X线片显示根尖病变范围缩小；1颗上颌第二磨牙牙根纵折；无失访。治疗后3个月及治疗后6个月有效率差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。不同牙位的患牙术后6个月复查显示：上颌第一磨牙与第二磨牙治疗效果的差异无统计学意义(P=0.06>0.05)(表2)。

3 典型病例

患者，女，57岁，左上后牙咬合疼痛1周来诊。口腔检查：全口牙龈水肿充血，探诊出血，牙周袋探诊深度2～5 mm；27残冠,远中邻牙合面龋坏累及髓室底，伴髓室底不完整，叩(+)，松动Ⅰ至Ⅱ度。X线片示:27远中牙体缺损累及髓室底,根分叉及根尖周低密度放射影，27近中牙槽骨角形吸收。诊断：慢性牙周炎；27残冠、根尖周炎、髓室底破坏。治疗过程：27去净龋坏组织及腐质，局麻下行截根术并拔除27腭根。调磨剩余牙体并修整外形，近颊根管及远颊根管测定工作长度后，WaveOne机扩预备根管，器械型号为small:21/0.06,1%次氯酸钠溶液及3%双氧水反复冲洗根管；因患牙根尖周炎症重，将碘仿氢氧化钙糊剂导入颊侧两根管，玻璃离子暂封患牙。3个月后复查，患牙症状好转，热牙胶根管充填；术后6个月复查，治疗有效，患牙根尖暗影明显缩小，恢复咀嚼功能，患者感觉良好。在27治疗的3个月复查期间进行牙周系统治疗，待牙周症状稳定后进入牙周治疗维护期(图1)。

表1 30颗患牙的治疗效果

表2 不同牙位的患牙术后6个月的治疗效果

4 讨 论

截根术是指将多根牙中破坏最严重的一个或两个牙根截除，消灭分叉区病变，同时保留牙冠和其余牙根，继续行使功能，常用于磨牙的Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病变[1]。截除患根时，要将根分叉完全切去，避免形成树桩样根面倒凹，修整截根面的外形，形成从根分叉区至牙冠接触区的流线型斜面，根分叉区的充填材料也应具有光滑、利于自洁的外形[8-10]。除根分叉病变外，若上颌磨牙的一个根发生纵裂、横折，或是有根管治疗不能解决的严重根尖周病变以及根管不通、分离器械不能取出等情况时，也可应用截根术保留剩余牙根[1]。可以认为，相比于简单地拔除患牙，截根术治疗具备临床保留患牙的作用，对于恢复牙列的完整形态，维持咀嚼效率，减少牙槽骨废用性退化吸收，降低失牙率有重要意义[11-13]。截根术治疗操作过程中需要注意几点：①软硬组织恢复趋于稳定之后，患牙应进行符合生物力学的冠修复[14], 截根术后患牙支持组织减少， 应对患牙调牙合以减少牙齿负荷；②当余留牙根牙槽骨支持大于50%时会有较好预后，尽量选择截除牙槽骨支持差的牙根[15]。

A:术前口内观；B：术前X线片；C:截根术前口内观；D：截除的腭根；E:截根术后3个月X线片；F：截根术后3个月根充后X线片；G：根充术后口内观；H：截根术后6个月X线片

图1典型病例治疗前后口内观及X线片

Fig.1Radiographs and intraoral photographs of typical cases before and after treatment

本研究用截根术保留上颌磨牙龋源性残冠，术后3～6个月复查，治疗有效，患牙根尖暗影缩小，恢复咀嚼功能，患者感觉良好。截根术在保留上颌磨牙时可以作为一种保守性治疗方法，这与国内外其他学者的研究结果是相似的。谭葆春等[11]的研究对27颗某一牙根严重病变的牙周/牙槽脓肿上颌磨牙进行根管治疗后，行常规的洁治、刮治及根面平整，调整咬合，然后行截根术治疗，1年后复查仅失败1例，成功率高达96%。Andrei等[16]报道了1例上颌第一磨牙，近中颊根根周骨质破坏明显后截根，并与第二前磨牙联冠修复后，4年后复查显示上颌第一磨牙功能良好。王兴勃等[17]报道了1例上颌第一磨牙，远中颊根根管侧穿后截根，2个月后复查上颌第一磨牙X线片未见根尖暗影。另外，本研究表明牙位对截根术的预后无影响，影响可能主要来自于牙周组织的健康状态与剩余牙体组织的抗力形及固位形，因为它们会影响根管桩核的修复效果[18]。相比于其它情况，龋源性残冠的截根术需要考虑到龋坏破坏处髓室底周围细菌感染的情况，需要加强抗菌时间和力度，延长截根术后的抗炎观察期，可以使用氢氧化钙糊剂，氢氧化钙有利于根尖周组织的修复[19-20]。本研究中截根术后3～6个月有效率无差异，说明龋源性残冠的截根术的短期效果很好，后期应继续对于长期效果进行研究，观察该系列病例，更全面地评价其有效性。

综上所述，如果患者具备良好的口腔卫生环境，截根术对于保留上颌磨牙及保持牙弓的完整性具有临床意义，上颌磨牙龋源性残冠可以用截根术进行保留。