改良舌腭弓L形切口治疗茎突过长综合征临床体会

宋志强,邵 博,吕曜光,龚忠诚

茎突过长综合征，又称为Eagle综合征(Eagle’s syndrome，ES)或茎突舌骨韧带骨化，最初在1937年由Eagle描述，是一类因茎突过长而引发的疾病[1]。ES多出现在茎突软骨的骨化期间(20～40岁)，在正常人群中茎突过长的发生率大约占4%，而这4%患者中只有一小部分(4%～10.3%)出现症状[2]。临床上常表现为咽部异物感、咽痛、梗阻感、反射性耳痛、头痛等症状[3]，临床表现无特异性，诊断较为困难，常需与第三磨牙阻生、颞下颌关节紊乱病、三叉神经痛、舌咽神经痛、慢性咽炎、咽喉或颅底肿瘤相鉴别[4]。在现行治疗茎突过长的方法中最有效的方法通常为手术截短过长的茎突，手术入路一般为口咽入路和颈外入路[5-6]。颈外入路法具有损伤面神经下颌缘支等重要神经的风险且术后遗留疤痕[7]，对美观产生较大影响，传统经口咽入路往往需先行扁桃体切除术再行茎突截短术，牺牲了正常扁桃体的免疫防御功能。为防止切除扁桃体后未知潜在因素的出现，我科采用保留扁桃体的改良舌腭弓L形切口治疗ES。现将新疆医科大学第一附属医院颌面肿瘤外科2008年1月至2018年12月收治的16例经改良舌腭弓L形切口截短茎突的ES患者，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共有患者16例，其中男5例，女11例。年龄28～75岁，平均(44.53±12.32)岁；病史2个月～10年。单侧茎突过长6例，双侧茎突过长10例。患侧茎突长度(4.31±1.46)cm。患者临床表现多样且多发，多以咽部异物感或疼痛为主诉入院，具体如下：有咽部异物感者8人；咽部疼痛者6人；头颈部疼痛者7人；吞咽痛或梗阻不适者5人；耳痛及耳鸣者3人，舌根痛者2人。

1.2 诊断标准

患者的临床表现作为诊断ES的主要依据，其余的诊断检查包括扁桃体窝触诊、扁桃体窝利多卡因封闭及影像学检查[8]。ES患者扁桃体窝触诊能明显摸到硬质地较硬的突起，1%盐酸利多卡因封闭扁桃体窝周围，可暂时消除或缓解症状[9]。临床上辅助检查方法，影像学检查作为诊断ES的金标准，CT图像显示茎突长度≥3.0 cm即可确定诊断为ES[10]。

1.3 既往误诊情况

收治患者中，有既往外院误诊病史的为12例，误诊率达75%。其中5例误诊为慢性咽炎；3例误诊为舌咽神经痛；2例误诊为三叉神经痛；1例误诊为更年期综合征；1例误诊为精神疾病。误诊时间最短2个月，最长8年。

1.4 手术方法

患者均采用改良L形舌腭弓入路进行手术治疗，手术方法与Scheller等描述[5]的相似：患者取仰卧位，口腔正中插管，全身麻醉生效后，术区常规消毒、铺巾，腭裂开口器打开患者口腔，触摸扁桃体窝确定茎突末端位置，美蓝沿该处沿舌腭弓做一总长3～4 cm的L形标记，L形切口短臂位于舌腭弓顶，其夹角转折处靠近咽腔、远离磨牙，角度100°～130°(图1)，按标记依次切开所黏膜和肌肉等软组织，暴露过长的茎突末端，血管钳夹住茎突末端，腭裂剥离子沿茎突末端钝性分离茎突附着韧带以及周围软组织，尽量向茎突根部分离后用持针器或弯钳将已暴露的部分折断取出，将剩余茎突的断端修整平滑，分离时需手指触探，以避免伤及大血管，使用0.9%生理盐水冲洗术区后分层缝合。术后常规使用抗生素及止血药物，保持口腔清洁。

1.5 观察内容

术前使用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对患者疼痛情况进行评分；记录术中截除的茎突长度及术后患侧茎突长度；术后有无创口开裂，感染，出血并发症；术后(至少6个月)随访观察咽痛、咽部异物感、吞咽不适、耳痛耳鸣、头颈部疼痛、舌根痛症状是否消失，并再次进行VAS疼痛评分。

1.6 统计分析

2 结 果

16例患者术后均无创口开裂、感染、出血等并发症，切口愈合良好。手术截除的茎突长度为(2.56±1.38)cm，术后患侧茎突长度为(2.17±0.52)cm。术后经门诊及电话至少6个月随访，14例患者症状完全消失，2例患者症状明显缓解，暂无复发病例，疗效满意(表1)。患者术前VAS疼痛评分为(3.94±0.68)分，术后VAS疼痛评分为(0.38±0.62)分，差异具有统计学意义t=10.6，P<0.0001(图2)。

3 典型病例

患者，女，42岁，以咽部异物感伴耳鸣5年余为主诉就诊，患者5年来自觉咽喉部异物感，吞咽食物时梗阻不适，偶有耳鸣症状。体格检查时，双侧扁桃体窝处可触及质地较硬的突起；1%盐酸利多卡因扁桃体周围局部封闭后症状得到明显缓解；CT显示双侧茎突过长，左侧49.6 mm，右侧50.3 mm(图3)，根

表1 茎突过长患者术后疗效情况 Tab.1 Postoperative curative effect of patients with elongated styloid process

****:P< 0.0001

图2术前术后患者VAS疼痛评分比较

Fig.2Comparison of VAS pain scores before andafter surgery

据临床症状及影像学检查确诊为ES。术前VAS疼痛评分4分。排除手术禁忌证后采用改良舌腭弓L形切口进行手术治疗(图4、5)。术后加强口腔护理，患者术区愈合良好。术后1个月患者咽部异物感、进食梗阻等症状明显好转；术后6个月患者不适症状完全消失，VAS疼痛评分0分，三维CT复查示茎突长度和形状均在正常范围内(图6)。

图3 双侧茎突过长三维CTFig.3 Three dimensional CT reconstruction revealed bilateral elongated styloid process

4 讨 论

茎突由第二腮弓的Reichert软骨发育而来，指颞骨下面向前下方突出的细而长的骨性突起，资料表明成人茎突一般<2.5 cm，且无法触及。茎突上有茎突舌肌、茎突舌骨肌、茎突咽肌、 茎突舌骨韧带和茎突下颌韧带等解剖结构附着[10-11]。临床上通常认为ES与茎突过长有关,此外还有学者研究表明扁桃体炎、扁桃体术后疤痕是该病的诱因[12]。正常的扁桃体起着缓冲保护咽旁组织的作用,炎性肿胀或疤痕收缩致使吞咽时软组织抵压摩擦茎突,产生症状[12-13]。

图4 改良舌腭弓L形切口暴露过长茎突(黑色箭头)Fig.4 The improved L shape incision to expose the elongated styloid process(indicated by the black arrow)

图5 术中截除的茎突Fig.5 The removed styloid process during operation

图6 术后三维重建CTFig.6 Three dimensional reconstruction of CT review after operation

ES的治疗包括保守治疗或手术治疗[14]，一线的药物治疗是镇痛药，如局部注射非甾体抗炎药或类固醇激素类药物，但该方法疗效较短，不能达到令人满意的效果[5,10-11]。目前认为手术是治疗茎突过长综合征的首选方法[15]，常用的手术方式有颈部入路和口咽入路两种不同术式。颈部入路通常意味着在胸锁乳突肌前缘的上2/3处有大约10 cm长的切口，很多患者不能接受术后疤痕。口咽入路由于手术方式直接，且术后疤痕对患者基本无影响，所以常被颌面外科及耳鼻喉科医生作为首选方法[16]。传统口咽入路需先行扁桃体摘除术，然而，扁桃体切除术增加了手术时间和术后疼痛以及术后出血的风险，牺牲了正常扁桃体的免疫防御功能等其他并发症[17]，减慢了患者的康复过程。此外，扁桃体摘除后可能形成严重的疤痕，使患者产生局部牵扯不适感且挛缩的疤痕仍可刺激茎突导致疼痛不适[18]。

我科收治的16例ES患者均采用保留扁桃体的改良舌腭弓L形切口截短过长的茎突，茎突术后长度为(2.17±0.32)cm，说明舌腭弓L形切口入路可有效截短茎突，保证患侧茎突术后长度在正常范围内。这种手术入路较传统口咽手术入路的优点主要表现为：①损伤小，手术时间短，出血少，术后恢复快[19]；②没有切除扁桃体，使扁桃体的免疫防御功能得以保留；③减小了术区瘢痕，避免了咽部瘢痕挛缩引起的咽干和咽部牵扯感；④手术谈话告知患者创口小，有效减轻术前患者焦虑感。

此外，此手术入路与之前Scheller等描述的扁桃体旁垂直切口[5]相比， L形延长了手术的切口，避免了口腔内黏膜的不规则拉伤，一定程度上缓解了其手术视野局限的不足。当然，改良舌腭弓L形切口入路也存在一定局限性：①该手术入路仅适用于扁桃体窝触诊可触及茎突末端的患者；②困难气道的患者术后应延长1～2 d拔管时间，避免术区肿胀引起阻塞性窒息。

经过我科总结分析，采用改良舌腭弓L形切口入路的手术要点为：①术中需要手指触探，以确定茎突末端的位置；②弯钳或持针器夹稳暴露的茎突末端，避免茎突断端坠入创口内或被肌肉拉入咽壁；③露茎突末端后应尽量向根部钝性分离，将茎突尽可能截短，避免术后仍有不适感的出现；④术中操作应温柔，避免使用暴力，防止重要神经、血管等解剖结构的损伤。

总之，针对扁桃体窝可以触及硬质突起的ES患者，采用保留扁桃体的改良舌腭弓L形切口入路进行手术截短茎突是一种理想的手术方法，术后反应较轻，患者自觉效果良好，且手术方式简便，解剖结构清晰，在临床治疗该类疾病手术方法的选择上具有一定指导意义，值得在临床上推广应用。