正畸治疗对第三磨牙萌出的影响及相关预测方法

贾 俊，古力巴哈·买买提力，祖丽胡马尔·努尔艾合买提，迪丽菲热·吐尔洪

许多临床证据表明，第三磨牙的萌出不仅会影响牙科治疗的效果，而且治疗本身同样会对其萌出造成影响，其中正畸治疗是影响第三磨牙萌出的重要因素之一。如今的正畸临床治疗对是否保留第三磨牙的观点已有所改变，主要原因为萌出正常的第三磨牙：①可以用于替代缺失的磨牙[1]；②为减数治疗提供牙齿储备；③维持牙弓后段的空间及稳定[2]。此外，通过对下颌第三磨牙与前牙段拥挤之间关系的研究发现，该两者之间并没有明显的相关性[3-4]。而且第三磨牙的倾斜角度或者位置的改变，甚至能够使牙弓的轻中度的拥挤得到一定程度的改善[5]。

除上述因素外，当患者需采取减数治疗时，如果治疗结束后仍需拔除第三磨牙，则牙齿总数的1/8将会丢失，患者往往难以接受这种情况[4-8]。即使部分第三磨牙在正畸治疗后不可避免需要拔除，其矫治后的牙体位置的直立不仅可以降低拔除手术的操作难度并减少术中创伤，而且可以减少术后并发症的发生等[6-7]。

1 第三磨牙的特点

McCall和Schour认为第三磨牙牙胚在5岁以前产生，上颌牙齿矿化时间为7至9岁期间，下颌牙齿则为8～10岁，上下颌牙齿萌出的年龄均为17～21岁。目前认为少部分人出现第三磨牙先天缺失的现象是由于退化所致，而且第三磨牙先天缺失率可能与地区分布不同有关。有研究显示第三磨牙的缺失率为0.2%～47.1%。哈丽哈等[9]发现新疆地区上、下颌第三磨牙的缺失率分别为16.4%、13.7%。

第三磨牙的正常萌出既可以提高患者的咀嚼效率，也能影响正畸支抗的选择并维持治疗后的效果，还能够避免其阻生和减少拔除时并发症的发生[10]，并且有利于后期牙列修复和牙移植。相比其他的天然牙，第三磨牙长期持续发育的特点使得其在法医牙科学中广泛运用[11]。综上所述，准确预测第三磨牙的萌出在临床诊疗中具有重要的价值。

由于存在牙齿阻生的情况，直到32岁牙齿位置的变化都有可能发生[12]，所以在20岁之前，难以精确地预测第三磨牙的萌出或者阻生。但利用萌出和阻生的第三磨牙影片上所测量得到的角度和长度的数值，为早期预测低位第三磨牙的萌出或者阻生提供了重要的参考依据。

2 第三磨牙萌出的预测

影响第三磨牙萌出的因素有骨骼生长、萌出方向、牙弓内牙齿的拔除、牙弓内牙齿是否拥有正确的邻面接触关系、根复合体形态、第三磨牙成熟度和磨牙后间隙、面部结构的垂直向发育[13-14]、骨骼基底的矢状生长[15]、下颌升支前缘的吸收、颊肌、外斜嵴、第二磨牙位置、第三磨牙的宽度、第三磨牙上覆盖的软硬组织的密度及其萌出顺序等，其中磨牙后间隙被认为是最重要的影响因素之一[16]。Ghoug-assian等[17]研究显示，随着研究对象年龄的增加，下颌第三磨牙的成熟度与磨牙后间隙均发生改变。

至今，国内的一些学者进行许多相关研究并提出不同的方法预测第三磨牙的萌出。大部分的研究运用头颅侧位片、咬合片、根尖片、全景曲面断层片等来预测第三磨牙的萌出[18]。最近的研究通过利用锥形束CT(CBCT)和全景曲面断层片等影像技术，对颌骨、第三磨牙近远端宽度等进行测量，为正确预测第三磨牙的萌出提供临床依据。

2.1 运用头颅侧位片

多数研究者最初是通过测量头颅侧位片来预测第三磨牙的萌出。目前常用第三磨牙空间指数即Ganss值(可用间隙/第三磨牙牙冠宽度)[19]。也有学者则使用了下颌支的中点(Xi)来测量下颌第三磨牙萌出时可利用的距离。

有研究通过在头颅侧位片上测量磨牙后间隙研究磨牙后间隙与下颌第三磨牙形成之间的关系。该研究使用两条水平参考线，分别是Frankfort水平参考线(FH)和真正的水平线(在自然头位置时测量)。两条直线垂直于两个水平线，穿过所描记的下颌升支前缘最凹点。通过描记下颌第一磨牙，利用软件计算从测量第一恒磨牙最远端点与垂直于Frankfort水平面或垂直于自然头位水平线之间的最短距离(mm)。其中，第一磨牙被用作参考，因为在部分青少年患者中第二磨牙还未完全萌出。当第一磨牙有双重影像的情况时，则使用左右影像的平均影像。

在Kim等的研究中，下颌第三磨牙的萌出空间是定义为下颌第二磨牙与下颌支前缘之间的距离，上颌可用距离则为第一磨牙后缘和垂直翼突平面之间的距离[20]。并且Kim在比较减数拔牙组和非拔牙组对第三磨牙萌出空间的影响时，发现拔牙组在治疗结束时的下颌可用距离和上颌的可用距离均明显高于非拔牙组(5.5 mmv.s. 3.7 mm，P<0.01；19.2 mmv.s. 16.2 mm，P<0.01)。由此得出结论认为下颌角即M3(下颌第三磨牙轴线)-下颌平面角(MP)角的减少和上颌骨M3(上颌第三磨牙轴线)-PP(腭平面)角的减小均有利于萌出。而Sable和Woods[21]研究中，下颌萌出距离定义为为下颌第一磨牙和下颌支的中心(Xi)之间的距离。结果显示拔牙组和非拔牙组在治疗过程中的可用距离具有统计学差异(3.73 mmv.s. 1.28 mm)(P<0.01)。

2.2 运用全景曲面断层片

既往的研究中[22]，在全景曲面断层片上常以第二磨牙长轴或平面作为基准平面。在拔除第一磨牙矫治的研究中显示第二磨牙长轴和平面会发生改变，因此认为以这两个指标作为基准平面得到的数据并不准确，得到的结论有待讨论。目前认为眶耳平面(FH)和下颌平面(MP)是较可靠的基准平面，因此吴颖等[23]的研究选择FH平面和MP平面作为参考在全景曲面断层片上进行测量分析。由于第三磨牙发育过程中牙根弯曲的概率较大，故该研究使用牙冠长轴来代表第三磨牙的萌出方向。吴颖等采用的测量值包括U-ES/UM3：上颌萌出间隙比上颌8牙冠近远中宽度；L-ES/LM3：下颌萌出间隙比下颌8牙冠近远中宽度；LM3-MP：MP平面与下颌8牙冠长轴相交的前上角；U-ES：上颌结节后缘切线与上颌7远中点的距离。L-ES(Xi)：下颌7远中点平行于平面到下颌升支中点Xi的距离；UM3-FH：FH平面与上颌8牙冠长轴相交的后下角。Irfan等[24]发现如果通过下颌支前缘(AER-7)和下颌支中心点(Xi-7)来测量的磨牙后间隙，则结果分别是13、25 mm。当间隙/牙冠宽度大于1且两者成垂直角度时，下颌第三磨牙萌出的可能性会增加。

由于既往部分研究是以青少年为研究对象，因青少年生长发育会导致下颌平面(MP)变化，造成这些研究测量结果的精确度和可靠性较低。国内外相关研究[25]显示腭平面(RP)在治疗过程中基本保持不变，故何玉宏等[26]以腭平面为测量基准测量第三磨牙角度及位置的变化，提高了测量结果的精确度和可靠性。

此外，Ventä等在1997年开发一透明的模板置于全景曲面断层片上用来确定第三磨牙是否有足够的空间萌出。这个模板的优点是操作简便，同时该模板已获得专利，但尚未生产。缺点是这种模板方法需要一个高度的摄影投照标准化。

然而上下智齿的萌出间隙增大及角度改善也并不能完全确定智齿未来能够萌出到建立正常的咬合的关系。智齿萌出的平均年纪在17～21岁，但到18～25岁牙根才会发育成熟，因此，对于青少年患者的智齿状态还需要进一步判断。何玉宏[30]通过对各测量指标进行分析，对上下颌第三磨牙分别建立了萌出的判别方程来判断其最终的位置。对于上颌第三磨牙>80.9°组(近中倾斜)判别方程为D=0.036X1+0.098X2-0.286X3+0.150X4+2.345；对于<80.93°组(远中倾斜)判别方程为D=0.058X1-0.013X2-0.876X3+0.379X4-4.196。UM3-OP(上颌第三磨牙长轴与平面的前上角)、UM2-UM3(上颌第二磨牙长轴和第三磨牙长轴交角)、DUM3(上颌第三磨牙的近远中宽度)、U-ES(上颌第一磨牙远中沿平面到上颌结节后缘最突点距离)变量名分别以X1，X2，X3，X4表示，上颌第三磨牙分数大于0时表示能萌出正常，分数小于0则表示上颌第三磨牙为阻生齿。

2.3 运用CBCT

近年来的研究表明CBCT在骨骼牙齿三维测量分析凸显优势，并广泛应用于口腔的各个学科当中[31]。CBCT相较于以往的摄影方法具有失真率低和视野选择容易可控的优点。由于没有两侧或前后结构的重叠，因而CBCT的图像更加清晰。此外，CBCT不仅可以直接获得精确的颅面部三维结构，也可以通过压缩或断层技术重建全景曲面断层影像。许朗等[32]通过CBCT对第三磨牙在颌骨内的位置、与毗邻牙齿的关系等进行统计分析，将阻生第三磨牙分为5大类、15亚类、90余种二级亚类。宋子琦等[33]也通过该方法研究青少年下颌第三磨牙的生长发育状况，发现随着年龄增加，第三磨牙越来越趋向于垂直位置。目前选用最多的测量标准为在重建全景曲面断层片上进行的相关测量。使用NNT workstation工作站进行图像重建和处理，利用Simplant软件计算机软件对重建的曲面断层片进行测量，对所得的数值进行校正，重建后的曲面断层影像与真实的骨骼大小一致。有相关研究表明对CBCT上牙齿骨骼定点有可重复性，在不同时间定位某一标记点具有可行性和可利用性。测量的基准点包括上颌第二磨牙远中面最凸点、上颌结节后界、下颌第二磨牙远中面最凸点、下颌功能性平面及下颌体及下颌支等，在重建后的三维影像上定位最凸点的近似位置，分别于矢状面、冠状面、横断面上精调该点的坐标轴，从而确定其最终位置。测量的项目主要有下颌升支长(Ar-Go)、上颌骨长(ANS-PNS)、下颌第二磨牙后间隙、下颌体长(Go-Gn)、上颌第二磨牙后间隙。运用Simplant附带软件标记Ar(关节点)、Go(下颌角点)、Gn(颏顶点)、ANS(前鼻棘点)和PNS(后鼻棘点)，从而描绘下颌功能性平面。

3 小 结

第三磨牙的正常萌出既可以提高患者的咀嚼效率，也能影响正畸支抗的选择并维持治疗后的效果。随着技术的发展，越来越多的预测方法被发现、被应用，每种方法有各自的优缺点。由于颅面骨骼的天然不对称性及拍摄时站位的细微差异导致测量头颅侧位片会有许多重叠影像。故全景曲面断层片被认为是一种能够更精确地用于评估第三磨牙位置的头照摄影技术[34]。何玉宏[30]认为在评估智齿萌出时可以应用全景曲面断层片来代替头颅侧位片。使用全景曲面断层片的缺点主要是由于患者的位置不固定而造成暴露时的不准确和三维景象变为二维图像不可避免的失真变形。但有相关研究显示失真性对于双侧磨牙后段区的影响不大，可用于磨牙测量分析[35]。CBCT弥补曲面断层片的短板，其具有体积小，辐射剂量小，扫描范围可控，成像清晰等优点[36]。因为CBCT是在三维影像上进行定点，故其测量结果无论是可靠性还是准确性均得到了国内外学者的认可，并且认为投照方向不会影响结果。