牙周基础治疗联合牙周维护治疗重度慢性牙周炎松动前牙的临床研究

周永敏,丁红忠，王小平，李淑华

牙周病和龋病是口腔的两大疾病，牙周炎是由牙菌斑为始动因素的牙周组织慢性炎症，其主要临床表现就是牙周组织的破坏吸收，引起牙齿的松动，最终导致牙齿的缺失[1-2]。根据2017年第四次全国口腔健康流行病学调查报告，成年人群中牙周健康率不足10%，重度牙周炎的比率为7%～15%[3]。在临床工作中，重度慢性牙周炎患者的松动患牙能否被保留，这是很有挑战性的问题。在本研究中，我们通过对重度牙周炎患者进行牙周基础治疗以及牙周维护治疗，对基线检查为Ⅱ度及以上松动前牙治疗后2年的转归情况进行统计分析，为今后临床上牙周炎患者松动牙拔除或保守治疗等方案的选择提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 病例选择

本研究共收集57例2014—2017年就诊于安徽医科大学附属巢湖医院口腔科重度慢性牙周炎患者(男25，女32，年龄19～65岁)，经过牙周基础治疗及2年的牙周维护治疗，对其口腔内Ⅱ度及以上松动前牙的临床转归情况进行统计分析。其中对于重度牙周炎的诊断标准依据国际牙周病分类标准[1]。

病例纳入标准如下：①年龄：18～65岁；②患者牙周袋探诊深度(PD)>6 mm，附着丧失(AL)≥5 mm，X线片检查显示牙槽骨吸收超过根长的1/2甚至根长的2/3，多根牙有根分叉病变，牙多有松动；患者前牙牙列完整，前牙列中有患牙松动Ⅱ～Ⅲ度，牙槽骨吸收达根长的2/3，根尖周至少有一侧尚有牙槽骨；患者有强烈保留意愿；③每个人口腔内至少存留20颗牙齿(不包括第三磨牙)；④患者知情同意，具有良好的依从性。

病例排除标准如下：①6个月内进行过牙周治疗或者抗菌药使用患者；②有正畸治疗病史的患者；③系统性疾病(如糖尿病，高血压等)；④孕期，哺乳期女性患者；⑤吸烟患者或戒烟少于5年患者。

所有患者在初诊时给予系统的口腔检查，记录牙周检查结果及相关病史情况，根据临床检查及影像学检查进行临床诊断。详细同患者介绍其牙周治疗方案及其治疗中的可能风险，患者签署知情同意书。

1.2 临床治疗过程

1.2.1 牙周积极治疗 (1)牙周基础治疗:将患者初诊时间记录为T0，记录患者基本信息，包括年龄，性别，口腔相关疾病病史，药物过敏情况以及牙齿缺失状况。拍摄全景片观察全口牙槽骨吸收情况；进行系统性牙周检查，并记录牙周检查表，纳入Ⅱ度及以上松动前牙作为观察指数牙。对于患者进行龈上洁治；局麻下给予患者进行牙周刮治与根面平整；对于松动牙齿进行必要的调处理；对于有牙髓症状的患牙给予完善根管治疗。患者首诊时即开始对其进行口腔卫生宣教及个性化的卫生指导，包括：Bass刷牙法，间隙刷、牙线、冲牙器等口腔辅助清洁工具的使用。口腔健康卫生指导贯穿整个治疗全过程，患者每次复诊行牙周检查和记录菌斑指数，尽量控制菌斑占有率≤20%。(2)牙周维护期治疗:牙周基础治疗后及进入牙周维护期治疗。牙周维护治疗阶段根据Lang等提出的牙周风险评估系统[4]对患者的牙周炎复发风险进行评估，确定复诊时间，定期对患者进行牙周复查和维护，患者每年进行牙周维护2～4次。牙周复查时对患者的牙周状况进行系统复查评估，根据检查结果进行牙周维护、预约下一次的复诊时间。在牙周基础治疗后1个月复查，记为T1，T1后24个月记为T2。

1.2.2 牙周检查及记录情况 (1)分别记录患者T0，T1，T2时间点的牙周检查结果。临床检查包括：①菌斑指数；②牙齿松动度[1]；TM0：牙齿无松动；TM1:Ⅰ度松动，水平方向松动度不超过 1mm；TM2：Ⅱ度松动，水平方向松动度大于1 mm，不超过2 mm；TM3：Ⅲ度松动，水平方向松动度超过2 mm或者出现垂直方向的松动；③牙周探诊深度；④探诊出血；⑤龈沟出血指数。测量PD和BOP时每牙检查6个位点：近中颊，颊正中，远中颊，近中舌，舌正中，远中舌。测量SBI时每牙齿记录两个点：颊侧和舌侧。详细记录患者治疗过程中的牙齿脱落情况。(2)记录患者自我感觉情况及患牙根尖片检查，记为有效或失败。评定标准：有效：经治疗后，患牙无明显疼痛不适感，松动度减轻，咀嚼能力提高，患者自我临床感觉良好，有继续保留的愿望；根尖片提示患牙根尖部牙槽骨高度或密度增加或稳定。失败：治疗后患牙出现明显疼痛红肿等症状，或松动度加重，影响咬合功能，患者自我感觉较差，无保留愿望；根尖片提示患牙根尖部牙槽骨破坏持续进行。

所有病例检查、记录、指数牙的纳入由两位专业牙周医师同时检查完成(该两位医师在本研究开始前接受牙周检查理论和技术培训，完成标准一致性检验)；所有病例治疗均由同一位专业牙周医师完成。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床基本情况

在本研究中纳入60例，失访3例，共收集完整病例57例(男25，女32，年龄19～65岁)。纳入研究中共包括TM2：118颗；TM3：23颗。经过牙周基础治疗后，两组患牙松动度明显减轻，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)；2年的牙周维护治疗后，TM2组患牙的松动度较T1检查结果有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)，但是TM3组患牙的松动情况较T1时间点，并没有明显好转(P>0.05)。在治疗期间，因治疗无效，TM3组拔除14颗患牙，TM2组拔除5颗患牙(表1)。

2.2 牙周探诊情况

经过系统性牙周治疗后，所有松动牙齿的探诊深度均有减小。T1牙周检查结果显示：2个组别牙齿的平均探诊深度均减少约1 mm。各组别治疗前后探诊深度差异均有统计学意义(P<0.05)。T2牙周检查结果显示：相对于T1检查结果，两组平均探诊深度均有所下降，TM2组探诊深度变化差异有统计学意义(P<0.05)。但是TM3组在T2探诊深度与T1探诊深度差异无统计学意义(P>0.05)(图1)。如表2所示，T0基线检查时，两组探诊深度差异有统计学意义(P<0.05)，而T1,T2牙周复查期间，两组探诊深度差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 观察期间牙齿松动度及牙齿丢失情况Tab.1 Changes of tooth mobility and the number of missing teeth at all levels of tooth mobility at different time points

*：P< 0.05;***：P< 0.001

图1各组患牙治疗前后探诊深度

Fig.1Probing depth in the experimental teethat baseline (T0) as well as1month (T1) and24months(T2) after treatment

表2各组患牙在观察期间内牙周探诊深度变化

时间TM2组TM3组tP T04.771±2.0575.758±2.6952.0010.047 T13.754±1.7574.353±2.0521.3170.190 T23.149±1.6714.244±1.8061.8730.064

2.3 牙龈出血情况

在本研究中，两组患牙初诊时的SBI比例均超过了70%，而且其牙龈龈沟出血指数(SBI)均值均大于3。经过系牙周基础治疗后，所有牙齿的探诊出血和牙龈出血指数均明显改善(P<0.001)；2年的牙周维护期治疗后，T2检查结果显示：TM2组患牙的探诊出血(BOP)和龈沟出血指数(SBI)较T1时好转，两组数据差异有统计学意义(P<0.001)；TM3组在T2时间点检查时，探诊出血和龈沟出血指数与T1时相比，差异无统计学意义(P>0.05)。这一数据变化趋势与探诊深度相似(见图2～3)。

两组患牙组间比较可见，除T2时间点的TM2组龈沟出血指数(SBI)较TM3组的龈沟出血指数(SBI)较小，差异有统计学意义(P<0.05)；其余时间点两组患牙的牙龈出血情况差异无统计学意义(P>0.05)(见表3～4)。

***：P< 0.001

图2各组患牙治疗前后探诊出血

Fig.2Bleeding of probe in the experimental teethat baseline (T0) as well as1month (T1) and24months (T2) after treatment

***：P< 0.001

图3各组患牙治疗前后龈沟指数
Fig.3Sulcus bleeding index in the experimental teethat baseline (T0) as well as1month (T1) and24months (T2) after treatment

表3 各组患牙在观察期间内牙周探诊出血变化Tab.3 Changes of bleeding on probing at all levels of tooth mobility at different time points n(%)

表4各组患牙在观察期间内牙周探诊龈沟出血指数变化

时间TM2组TM3组tPT03.263±1.0033.551±0.8581.2960.197T12.092±1.1071.822±1.0530.9690.334T21.407±1.3452.362±1.4652.0280.045

3 典型病例

患者：男性，45岁，因下前牙松动数年伴加重2个月就诊。给予患者详细牙周检查，诊断为广泛性重度慢性牙周炎。知情同意后，纳入该研究。按照检查结果对患者进行系统性牙周治疗。T0时31,32为Ⅱ度松动，41为Ⅲ度松动并伴有牙髓症状，X线检查提示41远中牙槽骨吸收至根尖。治疗后可见患牙松动度减小，X线提示有新生牙槽骨形成，根周阴影减轻，患牙在观察期间治疗有效如图4。

A：根尖片提示患牙牙周牙槽骨基本完全破坏吸收；B：T1时根尖片检查提示患牙根尖部有新的牙槽骨形成；C：T2复查根尖片提示患牙根尖部牙槽骨稳定，无炎症、囊肿或牙根吸收

图4实验患牙治疗前后X线片检查对比

Fig.4Radiographic parameters of experimental teeth at baseline (T0) as well as1month (T1) and24months (T2) after treatment

4 讨 论

在临床上，重度慢性牙周炎患者常常是因为牙齿松动不适影响咀嚼前来就诊。对于这些因牙槽骨严重破坏吸收而松动的患牙，我们是该保留还是拔除呢？近些年来种植学的快速发展为临床缺失牙齿提供了良好的修复方案，有些学者认为，对于牙周炎患者松动牙齿来说，拔除后进行种植修复是更好的选择。但是，相对来说，种植修复价格较为昂贵，有些患者不易承受[5-6]；而且，对于重度慢性牙周炎患者来说，其种植牙患种植体周围炎的风险也较高[7-8]。相关研究表明，临床上重度牙周炎患者的松动牙，只要经过完善治疗后，仍然可以得以保存[9-10]。目前这些研究主要是对牙周炎松动牙在牙周基础治疗后的松牙固定术等各种辅助治疗方法临床效果进行观察。对于这些松动患牙，尤其是松动度达到Ⅱ度及以上的患牙能否通过牙周基础治疗及牙周维护治疗改善牙周健康，较长时间保留于口腔，尚无统一定论。

有学者指出，在牙周治疗后进入规律牙周支持治疗阶段，牙周炎复发的情况主要集中在少数人群或少数患牙，而复发的危险因素主要与患者个人因素及患牙局部因素相关，如患者吸烟，健康状况不佳，患牙为根分叉累及的磨牙等[11-12]。因此本研究中纳入的患者为身体健康的不吸烟患者，考虑松动磨牙根分叉病变复杂性，本次研究选择松动前牙作为观察指数牙。

在本研究中，经过牙周基础治疗及牙周维护期治疗，所有患牙临床松动度都表现出明显的改善，其治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。经探诊检查，所有牙齿的PD也都有降低，平均减少1.5～2.0 mm,治疗前后差异有统计学意义。这一数据较以往报道基本略低。如Richardson[13]和Pradeep[14]曾报道，经过牙周积极治疗，牙齿探诊深度平均减少为1～3 mm 和 2.83～3.77 mm。这可能与本研究中纳入观察的指标牙都是松动牙，初诊探诊深度≥5 mm，相对来说，牙周破坏更为严重，且本研究观察的主要是牙周基础治疗及牙周维护治疗，并未给予患牙进行牙周植骨术，所以治疗后探诊深度减少较以往报道会偏低。在本研究观察期内，TM2组患牙在经过牙周刮治，根面平整，进入牙周维护期阶段后，探诊深度仍然在持续下降，T2观察点较T1观察点，牙周探诊深度平均降低0.5 mm。TM3组患牙在经过牙周基础治疗后，牙周探诊深度平均降低约1 mm，但是在后续的牙周维护阶段，牙周探诊深度没有出现持续降低。这也提示我们，在对于松动度达到Ⅲ 度的患牙，牙周基础治疗无法及牙周维护治疗无法完全消除其牙周组织炎症，若需要保留患牙，在后续的治疗中可以考虑配合牙周手术、激光等治疗手段[15-16]。

除了牙齿松动情况及牙周探诊深度，牙龈出血情况是另外一个最直观临床指标[17]。在牙周检查中，牙龈组织的炎症常常通过SBI和BOP来表现[1]。在本研究中，两组患牙基线检查时的BOP阳性率都接近 70%～80%，SBI为3～4;经过牙周基础治疗后，两组患牙T1的SBI和BOP都较T0时的有所改善(P<0.001)；TM2组患牙在T2检查结果提示，经过2年的牙周维护治疗，其探诊出血和龈沟出血指数均较T1时减小，两组数据差异有统计学意义(P<0.001)。TM3组患牙在2年的牙周维护治疗后，牙龈出血情况并没有出现进一步的改善(P>0.05)。两组患牙经过牙周基础治疗和牙周维护治疗后，患者的BOP阳性率明显下降，但是仍然大于30%，SBI为2～3。Farina等[18]研究指出，当患者 BOP>30% 和SBI>2时，患者会面临持续附着丧失风险。当探诊深度PD控制在3 mm左右时，其平均BOP阳性率约为18%；而牙周探诊深度每增加1 mm，那么位点探诊出血概率就会增加约69%，PD=4 mm和PD=5 mm的平均BOP阳性率分别为30%和46%。在本研究中，持续高水平BOP和SBI也导致了患牙的丢失(见表1)。所以，在牙周治疗中，我们需要尽量消除牙周袋，才能更好的控制牙周炎症。

在本研究中，同时间点的两组患牙的牙周检查指标组间对比结果提示：T0时两组的探诊深度和牙齿松动度差异有统计学意义，经过牙周基础治疗后，两组患牙的牙周检查指标均未见明显差异。造成这两组数据无差异可能是因为在研究中纳入TM3组的患牙数较少，在治疗中因无法保留拔除的比例较高；其次对于初诊时松动度达到Ⅲ度的患牙，有强烈保留愿望的入组患者，后期治疗中患者依从性较好，这些都可能导致本研究中两组患牙数据差异无统计学意义。

经过牙周基础治疗和2年的牙周维护治疗，因治疗无效，TM2组拔除5颗患牙，TM3组拔除14颗患牙，平均患牙丢失率为0.17颗/(人·年)。这一数字明显高于以往报道。如Nibali等[19]对110名牙周基础治疗后持续进行5年牙周维护治疗的100例慢性牙周炎患者的牙周情况进行回顾性分析，结果提示慢性牙周炎患者患牙丢失率为0.06颗/(人·年)；Fardal等[20]报道的慢性牙周炎患牙丢失率为0.04颗/(人·年)；2015年Trombelli在相关系统综述指出：慢性牙周炎患者大于5年的牙周维护期治疗中，患牙的平均丢失率为0.09～0.17颗/(人·年)[21]。Nibali等[19]在研究中对患牙丢失相关因素进行统计分析指出慢性牙周炎的患牙丢失率与患者年龄、基线检查时患牙附着丧失相关。在本研究中，纳入病例均为重度慢性牙周炎患者，患者年龄偏大，基线时牙周状况较差，这些都导致了本研究中较高的患牙丢失率。在2年的观察期中，经过牙周基础治疗及维护治疗，TM2组患牙的留存率达到95.7%，TM3 组患牙的留存率约40%，两组患牙的留存率差异有统计学意义。这一结果提示我们，在临床上，大部分Ⅱ度松动牙齿经过牙周基础治疗及牙周维护期治疗，仍然可以被保留；但是，当患牙松动度达到Ⅲ度时，经过牙周基础治疗及牙周维护治疗，只有小部分患牙松动度减轻、牙周状况好转并且较长时间保留于口腔内维持正常功能。在本研究中观察时间及临床样本数量有限，对于这些牙周炎松动牙齿的临床功能是否能够长期被保留，如何提高其留存率，值得我们进一步探索。

4 结 论

对于重度牙周炎患者来说，经过牙周基础治疗及牙周维护治疗，在2年的观察期内，大部分Ⅱ度松动牙都得以保存；即使是Ⅲ 度松动患牙，也有约40%得以保存，值得我们尝试保留。