江苏省12～15岁中学生龋病流行现状及影响因素分析

肖 滢，刘怡然，沈 红，仇颖莹，沈家平

2010年全球口腔健康调查表明龋病是世界上患病率最高的疾病，全球超过24亿人受其影响[1]。龋病是青少年的常见病、多发病之一，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)已将龋病列为重点防治的慢性非传染性疾病之一。然而，口腔疾病的治疗费用极高，可能成为个人和医疗保健系统的主要社会经济负担。

江苏省口腔健康流行病学调查(2005年)显示，12岁青少年恒牙患龋率和龋均分别是27.02%、0.47，充填率较低，仅为4.61%。为了解江苏省青少年的患龋状况及其影响因素，监测龋病的流行趋势，本次研究参照WHO《口腔健康调查基本方法》(第五版)[2]和全国第四次口腔健康流行病学调查方案，于2015—2016年对江苏省12～15岁年龄组的中学生进行了抽样调查，研究其口腔健康状况及危险因素，为进一步开展中学生口腔保健工作、制定防治策略提供依据。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象和抽样方法

1.1.1 调查对象 调查对象包括12、13、14、15岁在校中学生。选择江苏省城乡人群的常住人口(年龄按调查当月计算，在当地居住达到6个月以上)。

抽样设计：抽样采用分层多阶段等容量随机抽样的方法，由国家疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心(国家疾控中心慢病中心)及各省疾控中心共同负责。

第一歩抽取调查区/县，以区/县为初级抽样单位，按照国家统计局公布的2010年全国人口统计资料，利用概率比例规模抽样(probability proportionate to size sampling,PPS)，在江苏省所有区/县中随机抽取常熟、京口、铜山、亭湖四个区/县；其中常熟、铜山代表农村，京口、亭湖代表城市。第二歩抽取调查学校，收集四个调查区/县的中学名单，分别从每个区/县中随机抽取3所中学，共12所中学。第三步抽取受检者，在抽取的中学中各年龄组均从(1)班开始逐班登记，直到每个年龄组样本量满足要求，共抽取3 914名受检者，其中各年龄组性别、区域分布情况见表1。

表1 12～15岁年龄组性别、区域分布情况Tab.1 The distribution of gender and region in students aged 12-15 years old

1.2 调查内容和方法

1.2.1 问卷内容和调查方法 问卷内容包括：受检者的基本信息以及口腔健康知识、对口腔健康的认知、态度和行为等。问卷调查方法：在教室由教师和问卷调查员统一组织，逐题引导和说明，学生自行填写问卷。

1.2.2 口腔检查内容、标准和方法 口腔检查内容、标准：对中学生进行患龋状况的全牙列检查。冠龋的诊断标准——无龋：牙冠健康，无因龋所做的充填物，也无龋坏迹象的完整牙冠；冠龋：牙冠有明显的龋洞、或明显的釉质下破坏、或明确的可探及软化洞底或洞壁的病损；若有任何疑问，不应记为冠龋；已充填有龋：牙冠上有一个或多个因龋所做的永久充填物且伴有一个或多个部位龋损者，无须区分原发龋或继发龋；已充填无龋：牙冠有一个或多个因龋所做的永久充填物且无任何部位龋损或因龋而做冠修复的牙齿；因龋缺失：因龋而拔除的恒牙或乳牙；因其它原因缺失：因先天缺失，或因正畸、牙周病、外伤等丧失的乳牙或恒牙；窝沟封闭：牙的深窝沟部位(包括咬合面和颊腭沟)已做窝沟封闭。

口腔检查方法：口腔检查严格按照WHO《口腔健康调查基本方法》(第5版)和第四次口腔健康流行病学调查方法对中学生进行口腔健康检查。在人工光源下，使用CPI(community periodontal index)探针及平面口镜，以视诊结合探诊的方式检查恒牙的冠龋，分别计算恒牙患龋率、龋均及龋齿充填率等。

1.3 质量控制

检查者为从事口腔临床工作3年以上，具有口腔执业医师资格的医生，调查前接受统一培训，并进行龋病标准一致性检验，计算Kappa值均大于0.81。记录员与问卷调查员由经验丰富的医师和护士担任，调查前受过专业的培训，技术一致性达95%以上。

调查开始前制订调查流程，整个调查过程中使用统一的检查器械，检查者和记录者始终统一。

1.4 资料分析

利用Epidata3.1建立数据库，将口腔调查表及问卷调查表数据进行双轨录入，数据逐一核对，进行补充和修订。数据统计分析使用SPSS 22.0。以患龋牙数(DT)、因龋缺失牙数(MT)、因龋充填牙数(FT)、龋失补牙数(DMFT)进行统计。以龋均(人均恒牙龋失补牙数)、患龋率(患龋人数占受检人数的百分比)、龋齿充填率(龋齿已充填牙数占龋失补牙数的百分比)表示恒牙患龋情况。采用非参数检验分析龋均，采用卡方检验分析患龋率、充填率及窝沟封闭率的差异，采用二元Logistic回归分析对恒牙患龋的影响因素进行分析。其中P<0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 患龋及窝沟封闭情况

12～15岁年龄组3 914例受检者中共有1 369例恒牙患龋，总患龋率为34.98%，城、乡患龋率分别为34.30%、35.65%，男、女患龋率分别为30.54%、39.41%，其中乡村患龋率较城市而言稍高，但差异无明显统计学意义(χ2=0.38，P=0.539)，女性患龋率显著高于男性且具有明显统计学差异(χ2=16.33，P<0.001)。该年龄段学生恒牙龋均为0.69，城乡分别为0.70、0.69，男、女分别为0.55、0.84，城乡无明显差异，男女间有显著性差异(P<0.001)。其中82.47%的龋齿未行充填治疗，充填率仅为17.53%，男、女龋齿充填率分别为15.77%、18.67%，仅乡村女性充填率高于男性且具有统计学意义(χ2=4.255，P=0.039)，城、乡龋齿充填率分别为18.41%、16.64%，城乡间无明显统计学差异。总体的窝沟封闭率仅为2.25%，城、乡分别为0.72%、3.75%，差异有明显统计学意义(χ2=40.73，P<0.001)，男女无明显差异。其他患龋及窝沟封闭差异情况见表2。

与同组男性相比，*:P<0.05，**:P<0.01；与城市组相比，△:P<0.05，△△:P<0.01

2.2 各样本地区恒牙患龋及窝沟封闭情况

此次调查分布于江苏省4个样本区/县，12～15岁学生恒牙患龋率为31.74%～39.35%，其中常熟患龋率最高，铜山患龋率最低，常熟样本地区的患龋率高于铜山、京口两个样本地区，有明显的统计学差异(χ2分别为5.93、5.87，P=0.015)。常熟、铜山、亭湖、京口的龋均分别为0.79、0.59、0.73、0.67，常熟样本地区的龋均显著高于铜山、京口两个样本地区，有明显的统计学差异(P分别为0.001、0.004)。常熟、铜山、亭湖、京口的龋齿充填率分别为22.43%、16.67%、17.16%、29.21%，其中京口最高，显著高于铜山、亭湖，有明显的统计学差异(χ2分别为13.56、14.16，P<0.001)。与此相反，常熟的窝沟封闭率为6.80%，明显高于铜山、亭湖和京口，有明显的统计学差异(χ2分别为50.26、49.00、43.49，P<0.001)。12～15岁年龄组各样本地区恒牙患龋及窝沟封闭情况见表3。

表3 江苏省各样本地区12～15岁中学生患龋及窝沟封闭情况Tab.3 The caries and pit and fissure sealing status of teeth in students aged 12 to 15 years old among different regions in Jiangsu Province

与常熟比较*:P<0.05，**:P<0.01；与京口比较△:P<0.05，△△:P<0.01

2.3 各年龄恒牙患龋及窝沟封闭情况

12～15岁各年龄组患龋率、龋均及龋齿充填情况见表4。12岁、13岁、14岁、15岁的患龋率分别为33.84%，34.48%，36.81%，34.77%，龋均分别为0.61、0.68、0.73、0.76，其中14岁患龋率最高，12岁最低，差异无明显统计学意义；龋均由12岁至15岁随年龄增长稍增加，差异无明显统计学意义。龋齿充填率为15.23%～22.53%，12～15岁随年龄增长，15岁龋齿充填率明显高于12、13、14岁，具有统计学差异(χ2分别为11.18、8.66、11.53，P=0.001、0.003、0.001)。12岁、13岁、14岁、15岁的窝沟封闭率分别为3.58%、3.25%、1.02%、1.13%，其中12岁中学生窝沟封闭率明显高于14岁、15岁中学生(χ2分别为14.22，12.67，P<0.001)，13岁中学生窝沟封闭率也明显高于14岁、15岁中学生(χ2分别为11.59，10.18，P=0.001)(表4)。

表4 江苏省12 to 15岁中学生各年龄组患龋及窝沟封闭情况Tab.4 The caries and pit and fissure sealing status of teeth in students aged 12 to 15 years old in Jiangsu Province

与15岁比较**：P<0.01；与14岁比较△△：P<0.01

2.4 恒牙龋病好发牙位

12～15岁年龄组患龋率最高的是下颌第一磨牙，其次为上颌第一恒磨牙、下颌第二恒磨牙，上下颌尖牙患龋率最低(图1)。

2.5 患龋危险因素分析

将有龋者设为龋病组，无龋者设为对照组，利用问卷调查的方式，对12～15岁年龄组的学生进行影响因素分析。采用二元Logistic回归分析先对变量进行单因素分析，结果显示：城乡、是否独生子女、父母最高学历、刷牙频率及牙线使用频率与患龋无显著相关。居住地区、性别、食用甜食频率及距今最近一次看牙时间与恒牙患龋相关(P<0.05)。自变量分级及单因素分析结果见表5。

图1 江苏省12-15岁中学生不同牙位患龋率Fig.1 The caries prevalence of teeth according to different tooth types in students aged 12 to 15 years old

表5 患龋影响因素分级赋值表Tab.5 The independent variables associated with caries of teeth in students in Jiangsu Province

将P<0.05的相关因素纳入Logistic回归模型。分析结果显示，控制混杂因素后，居住地区、性别、食用甜食频率及距今最近一次看牙时间为恒牙龋病发生的危险因素(P<0.05)。居住在京口患龋的概率比居住在常熟、亭湖低(P分别为0.001、0.000，OR分别为1.479、1.608)，居住在常熟的患龋概率比居住在铜山高(P=0.019，OR=0.745)。与男性相比，女性患龋概率较高(P=0.004，OR=0.771)；而食用甜食频率越高及距离最近一次看牙时间越长的学生，恒牙患龋风险越高。见表6。

表6 江苏省12～15岁中学生患龋情况的多因素Logistic回归分析Tab.6 Multinomial logistic regression analysis of associated factors of teeth caries in students aged 12 to 15 years old in Jiangsu Province

3 讨 论

2016年全球疾病调查表明口腔疾病影响世界上一半的人口[3]。12～15岁中学生处于乳恒牙基本替换完成的时期，年轻恒牙未矿化完全，易患龋，此时是在学校建立正确的口腔健康态度和行为的理想时间，形成的口腔卫生保健习惯将影响终身。以往文献报道多为12岁学生的患龋情况，无法获得该年龄段中学生患龋状况的变化，本次研究将调查对象扩展为12～15岁，以分析江苏省 12～15岁中学生恒牙龋的患病状况。

WHO以12岁年龄组儿童的龋均作为龋病患病水平的衡量标准，本次调查结果显示江苏省12岁人群恒牙龋均为0.61，按照WHO龋病流行程度的衡量标准，江苏省处于“很低”水平。而12岁中学生患龋率33.84%，其患龋率、龋均均低于我国部分省市的调查结果，如浙江省2015年12岁中学生患龋率、龋均为40.90%、0.98[4]，2015—2016四川省患龋率、龋均为37.20%、0.86[5]。相较于第四次全国口腔流行病学调查全国患龋率为41.90%、龋均为1.04较低[6]。但12 岁年龄组相较于近年北京调查结果(患龋率、龋均分别为22.00%、0.36)仍偏高[7]，且患龋率、龋均相较于江苏省第三次全国口腔健康流行病学调查的结果而言均处于上升趋势[8]。说明我省通过多年口腔健康教育及防治工作，有一定效果，但仍需继续努力。

江苏省12～15 岁年龄段中学生中，女生恒牙患龋率、龋均显著高于男生。可能与女生对甜食的偏好，女生恒牙萌出与男生相比较早，从而使她们的牙齿暴露于致龋口腔环境的时间更长有关。有文献报道，在青春期，由于激素波动，使女性唾液生化组成和整体唾液流速发生改变，使得口腔环境对女性的致龋性高于男性[9]。然而，12、13、14、15岁年龄组中学生各组间患龋率、龋均均无明显差异，可能与其年龄差距较小有关。

虽然江苏省城乡中学生的患龋率和龋均无明显差异，但城市学生充填率高于农村学生。中国的医疗资源在城乡之间分布不均，超过90%的口腔医疗机构和预防机构集中在城市[10]。因此，居住在城市的中学生更容易获得口腔卫生服务的机会，并从口腔保健系统中受益。

Kassebaum等[11]2010年全球疾病调查结果显示:龋病患病率在不同地区和国家之间存在很大差异。本次调查江苏省4个地区的患龋率、龋均均不同，可能与不同地区的不同饮食习惯和生活方式有关。其中徐州铜山的患龋率、龋均最低，这可能与铜山处于高氟区有关[12-13]。然而作为患龋率最高的常熟，其窝沟封闭率也最高，可能与常熟市作为江苏省儿童口腔疾病综合干预项目覆盖地区有关。常熟地区近年进行窝沟封闭的人数增加，但农村地区并没有全覆盖，但如果窝沟封闭的保留率不高或质量不佳，无法很好地起到预防龋齿的作用，所以应加强对窝沟封闭项目的督查。

氟化物及窝沟封闭对龋病的预防有明显效果[14]。然而，我省12～15岁中学生窝沟封闭率仅为2.25%，远低于第四次全国口腔流行病学调查12～15岁中学生的窝沟封闭率(5.70%)，说明我省儿童口腔疾病综合干预项目项目需要加强。

除了居住地区及性别作为龋病的危险因素，饮食结构和食物选择在儿童龋病的发生发展中起着重要作用。碳水化合物的存在为微生物提供了生长环境[15]，其被致龋菌利用产酸，降低了口腔pH值。龋病随着年龄的增长而不断发展，糖对龋病的影响贯穿终身。有研究报道，将糖限制为能量摄入的5%有利于最大限度地降低龋病的风险[16]，而每天饮用水4次或更多也可降低龋病风险[17]，这可能与水对糖的稀释，缓冲过低的pH值有关。Logistic回归结果显示距离最近一次看牙时间越长的学生，恒牙患龋风险越高，可能与中学生课业负担重，家长对于患者口腔健康状况重视不够，不发生疼痛，不去医院就诊有关。且距离最近一次看牙时间长的学生可能更难获得口腔卫生服务，使其纳入 Logistic回归模型分析后显示两者具有相关性。

本次调查以学校为单位进行口腔流行病学调查，大大提升了应答率。调查严格遵循WHO制定的龋病检查标准并对检查员、记录员及问卷调查员进行严格培训和标准一致性检验，使得调查结果更准确、在未来的研究中具可比性。然而，人口普查系统抽取的地点对于城乡的划分代表性较差，使得调查结果城乡间的差异不明显。同时，在问卷信息的获取中存在潜在的信息偏倚，如对口腔健康习惯的判断存在过高或不足，可能会在一定程度上影响结果。此外，对于问卷调查中的饮食习惯和就医经历情况，还必须考虑回忆偏倚。

综上所述，此次调查显示江苏省12～15岁中学生恒牙患龋情况在全国范围属于“较好”水平，但距离“健康中国 2030”中要求“12岁儿童患龋率控制在25%以下”这一目标还有一定的差距，应继续落实口腔健康教育，加强龋病的监测。von Bültzingslöwen等[18]在瑞典建立了全国性龋病和牙周病健康档案，可用于监测牙齿健康和医疗保健，为口腔健康和牙科护理质量的系统评估奠定了基础，对资源分配和牙科护理的长期规划提供支持，江苏省也可效仿其建立健康档案。同时，应大力落实口腔疾病防治措施，针对龋病危险因素制定龋病防治策略，实施龋病综合干预措施，特别是氟化物的使用[19]及窝沟封闭的应用[20]。