肢带型肌营养不良2D 型1 例临床与基因型分析

徐 敏 郭 虎 高修成 卢孝鹏

南京医科大学附属儿童医院 1.神经内科，2.影像科（江苏南京 210008）

肢带型肌营养不良症2 D 型（limb-girdle muscular dystrophy type 2 D，LGMD 2 D）是一种罕见的常染色体隐性遗传性肌病，由α-sarcoglycan 基因（SGCA）突变引起，于1994 年Roberds 等[1]首次报道。LGMD 2 D 主要表现为肢体和骨盆肌肉无力，血清肌酸激酶水平明显升高，肌电图和肌肉活检可见肌源性损害。本文回顾分析1 例LGMD 2 D 患儿的临床和分子遗传学特征，以提高临床医师对该病的认识。

1 临床资料

患儿，男，6岁8个月，因进行性肌无力13个月于2016年5月至南京医科大学附属儿童医院神经内科就诊。患儿5 岁7 个月出现肌无力、易疲劳、不喜运动、跑步速度慢、爬楼困难、蹲起费劲，症状进行性加重，有时走路脚跟不着地，无感觉异常。患儿系G2P2，足月顺产，14 个月独走，智力发育无异常。父母体健，否认近亲结婚；姐姐11 岁，体健。体格检查：神志清楚，精神反应可，面色正常，心肺腹无异常，四肢肌张力略低，双臂上抬有力（图1A），双侧腓肠肌肥大（图1B），双上肢肌力5级，双下肢近端肌力4-级，远端肌力4级，双侧膝反射减弱，锥体束征阴性，Gower征阳性。实验室检查：天冬氨酸转氨酶（AST）308 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）1 375 U/L；磷酸肌酸激酶（CK）高于正常值119倍，达20 602 U/L；肌酸酶同工酶（CK-MB）496 U/L。心脏彩超提示心内结构及心功能未见异常。肺功能检查未见异常。肌电图示右侧腓总神经及左侧股神经复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）波幅处于下限水平，放松时部分被检肌自发电位阳性，轻收缩时部分被检肌运动单元电位（motor unite potential，MUP）形态部分偏窄或偏窄，伴或不伴多相电位和/或不规则波增多，被检肌重收缩见混合干扰相或干扰混合相，提示肌源性损害。肌肉核磁共振（MRI）检查示双下肢皮下脂肪层及肌肉内见条片状压脂序列高信号，肌肉层著（图2）。

图1 患儿肢体表现

图2 患儿肌肉MRI 表现

为明确病因，经南京医科大学附属儿童医院伦理委员会批准，患儿监护人知情同意，采集患儿及父母外周血各2 mL，送至武汉康圣达医学检验所。首先进行DMD基因多重连接探针扩增技术（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）检测，结果阴性。进一步行全外显子测序，并采用Sanger测序法进行位点验证及家系验证。结果发现，患儿SGCA基因c.234-235AC>GA纯合突变，该位点目前暂无报道。Mutation Taster预测为A（评分1.0）。参考美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）基因突变解读指南，该位点评级定为致病性。Sanger测序结果显示，父母均为杂合携带者，患儿为纯合突变（图3）。结合患儿临床症状及辅助检查，最终诊断为LGMD2D。

图3 Sanger 测序图

2 讨论

LGMD2D与LGMD2C、2E、2F亚型一起统称为肌聚糖病，分别编码α、γ、β、δ-肌聚糖，肌聚糖α、γ、β、δ 4 个亚单位紧密连接，参与抗肌萎缩蛋白-糖蛋白复合物的构成[2]，维持肌肉细胞膜的稳定性。LGMD2D为最常见的肌聚糖病，由SGCA基因突变引起。SCGA基因位于染色体17q21，包含10个外显子，编码387个氨基酸的蛋白质。该基因主要表达在骨骼肌，心肌也有少量表达。SGCA基因突变导致部分或全部的聚糖缺陷，甚至累及肌萎缩蛋白-糖蛋白复合物功能[3]，引起肌肉细胞坏死，出现肌无力、肌肉萎缩等临床症状。LGMD2D的临床症状并无特异性，且个体差异大，具有显著的临床和遗传异质性，发病年龄和病情严重程度不同[4]，即使同一家族中相同的基因突变，临床症状也会从轻微到严重，严重程度取决于α-肌聚糖蛋白表达水平[5]。有患者仅表现为运动不耐受和横纹肌溶解，或以运动后诱发肌痛和肌红蛋白尿为首发症状[6-7]；大部分患儿表现为肢体肌肉和骨盆肌肉无力、萎缩，心肌受累少见[8]。由于肌肉代谢紊乱或肌细胞膜通透性增加，肌酶明显增高。LGMD2D发病率在不同种族差异较大。

本例患儿为男性，儿童期缓慢起病，临床表现为进行性肌无力，以双下肢近端为主，有双侧腓肠肌肥大、Gower 征阳性，CK 显著增高，肌电图提示肌源性损害，肌肉MRI 可见多组肌肉受累，临床表现上与假肥大型肌营养不良症类似。结合患儿性别，首诊时怀疑假肥大型肌营养不良症，首先行DMD基因MLPA 检测未发现异常，进一步全外显子测序发现SGCA基因c.234-235AC>GA纯合突变，最终确诊为LGMD2D。进一步查阅文献发现LGMD 2 D、2 C、2 E、2 F 均可以出现肌酶明显升高，机制相似，临床症状不易与假肥大型肌营养不良症区分，尤其是对于少部分合并腓肠肌肥大的患者。肌酶增高的程度和肌肉MRI 改变可能在鉴别诊断时提供一定帮助。假肥大型肌营养不良症AST/CK/LDH均明显高于LGMD[9]；CK在假肥大型肌营养不良症中可达到正常值的25～200 倍，而在LGMD中为正常值的1～80倍[10]。在肌肉MRI表现上假肥大型肌营养不良症臀大肌受影响最大，其次是小腿肌肉；而LGMD2D受影响最大和最早的是大腿内收肌、臀肌和大腿后侧组，其次是小骨盆和闭孔肌、股二头肌长头、股中肌、近端股外侧肌和内侧肌以及其他大腿后侧肌，即使在疾病晚期，小腿肌受累也很轻微[11]，这种渐进性的肌肉受累顺序可能构成了典型的LGMD 2 D-F“肌肉受累模式”。另外股四头肌的保留似乎对LGMD 2 C-2 F 非常特异，有助于区分其他LGMD 亚型或假肥大型肌营养不良症。以上这些均有可能为我们从影像学上提供一定的线索，根据肌肉MRI受累的顺序和严重程度，在基因检测前作出初步诊断。基因检测是诊断肌营养不良症各型的金标准，假肥大型肌营养不良症最多见的是DMD基因外显子缺失。DMD基因点突变相对少，检查策略上首先进行DMD基因MLPA检测外显子缺失或重复，无阳性发现时进一步点突变检测。本例患儿基因检测结果提示，进一步点突变检测时应注意同时检测LGM2C-F致病基因，基因Pannel或全外显子测序可以提供帮助。

LGMD 2 D 由SGCA基因突变引起，目前已报道近80 种不同的SGCA突变，最常见是SGCA第3 外显子229位CGC>TGC错义突变[12]。本例患儿发现既往未报道的SGCA基因第3 个外显子存在点突变（c.234-235AC>GA），导致该基因编码的第78位密码子从酪氨酸突变为终止密码子，使得蛋白的翻译提前终止，造成蛋白功能缺失。该位点在HGMD 专业版数据库中无收录，Clinvar 数据库中无收录且位点的人群频率（ESP 6500、1000 g 和EXAC_ALL 的最大值）及在gnomAD数据库的东亚人群中也均无收录。ACMG分级评定为致病性突变。本例患儿此位点为纯合突变，其父母均为杂合突变，突变分别来自父母，符合疾病的常染色体隐性遗传规律。SGCAc.234-235AC>GA（p.Y78X）点突变，扩展了SGCA的突变谱。

目前LGMD 2 D 尚无有效治疗方法，主要是对症治疗及康复训练，以改善症状、延缓病情。干细胞移植和基因治疗尚在研究阶段，部分已在动物模型上取得一定疗效[13-14]，将来有可能为此类患者带来治愈希望。

综上，目前LGMD从临床表现及免疫组化均难以区分各亚型，且部分LGMD临床上不易与假肥大型肌营养不良症鉴别，肌酶增高程度及肌肉MRI可能有一定的提示作用，肌肉活检为有创性检查，一般用于组织病理学和免疫标记研究而不能鉴别各型，只有基因检测才能做到精准诊断[15]。2015年美国神经病学学会和美国神经肌肉和电诊断医学协会发布的LGMD 患者诊断和管理指南，也强调通过基因检测来鉴定肌营养不良症亚型，可见基因检测在LGMD患者中的重要作用[16]。LGMD基因诊断的目标是指导个体化的患者管理，尤其是肺和心脏并发症。因此临床上遇到疑似患儿，应尽早行基因检测以便精确诊断，及时干预和管理，必要时提供遗传咨询。