约翰霍普斯金循证护理实践模型护理预防喉切除术患者咽瘘发生的效果观察

周培菊

咽瘘(pharyngo cutancous fistulae，PCF)是喉切除术后常见并发症。若不及时治疗会影响切口愈合和治疗效果，影响患者发音和吞咽功能，降低抵抗力，导致肺部感染等并发症的发生，同时会增加患者的精神压力和经济负担，并使术后肿瘤复发率增高，严重影响预后[1-2]，故对喉切除术患者进行积极有效的护理干预对降低PCF和改善预后具有非常重要的意义。约翰霍普斯金循证护理实践模型(Johns hopkins nursing evidence based practice model，JHNEBP)包含了问题、证据和转化，通过帮助临床护理人员将证据转化为临床护理、护理管理和护理教育，从而提高患者认知水平，改善不良心理，促进康复[3-4]。同时相关研究表明，JHNEBP护理能够预防喉切除术患者咽瘘的发生，改善负性情绪[5]。为进一步验证JHNEBP护理对预防喉切除术患者咽瘘发生的效果，我们开展本研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2016年1月至2018年6月我院收治的行喉切除术的患者为研究对象，纳入标准：①所有患者均行喉切除术；②年龄30～78岁；③具备基本沟通、理解能力；④签署研究知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等实质性脏器严重功能不全；②合并其他类型恶性肿瘤；③合并精神系统疾病，存在认知障碍；④不愿参与本研究者。本次研究获得我院医学伦理委员会批准。共入组75例，按入院单双顺序分为对照组37例和观察组38例。对照组男36例，女1例；年龄31～74岁，平均(52.74±6.18)岁；手术方式：垂直半喉切除术18例，水平半喉切除术12例，全喉切除术7例；受教育程度：初中及以下15例，高中及中专12例，大专及以上10例。观察组男36例，女2例；年龄30～75岁，平均(53.14±6.21)岁；手术方式：垂直半喉切除术20例，水平半喉切除术13例，全喉切除术5例；受教育程度：初中及以下18例，高中及中专13例，大专及以上7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比较。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预，主要包括日常护理、健康宣教、心理干预及不良反应的应对措施等。

观察组实施基于JHNEBP的护理干预措施，具体如下：

①成立JHNEBP护理小组：人员包括护士长、主治医生、护理人员、营养师及循证护理师，将职责进行划分，由组长负责任务项目的规划、任务分配和人员的调整；主治医生对方案进行建议和审核；责任组长负责查询文件、实施措施、收集资料；循证护理师于科室内进行JHNEBP护理方法的培训，使责任人员掌握JHNEBP内容，了解成效评价指标。

②证据检索：明确循证护理实践问题，调查引起PCF的相关因素，并进行调研和讨论，确定“预防咽腔感染”、“加强营养”为本次循证护理需解决的问题，同时根据实践护理问题指定检索策略，检索数据库包括万方、维普等，对文献进行筛选，将最终筛选出的文献作为本次循证护理应用中的参考。

③制定护理方案：召开专家咨询会，共同讨论设计实施方案，并根据专家意见确定需要改进的护理措施。

④口腔护理：术后3 d内采用复方氯己定漱口液进行口腔冲洗。指导患者侧卧位，护理人员使用20 ml注射器于高位进行冲洗，于低处用吸引器进行吸引，并采用复方氯己定漱口液每晚进行1次漱口，术后第4 d起每晚漱口2次，以保持口腔清洁，防治口腔溃疡。

⑤营养支持：了解患者进食情况，嘱咐多进食高热量、高蛋白、高维生素及易消化的食物，少食多餐，加强营养，必要时给予静脉输液，使患者恢复较好营养状况，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

⑥饮食护理：术后进行胃肠减压6～8 h，第1 d给予鼻饲饮食，鼻饲前采用温水洗胃，并吸净痰液，取半卧位，以防止反流，给予易消化且利于保护胃黏膜的食物，禁止豆奶制品，以免腹胀不适，待进水无呛咳后拔除胃管。次日起可给予营养丰富且易消化的流质食物。术后10～14 d练习经口进食，进黏团状食物后需再进流质食物。同时禁食不易消化类食物，避免因消化不良刺激胃黏膜导致呃逆。

⑦呼吸道护理：及时吸出口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，并给予雾化吸入，2～4次/d，稀释痰液，使之易于吸出，以防止肺部感染。

⑧引流管护理：保持引流管通畅，按需挤压，保持渗出液引出，若引流不畅可适当调整引流管位置，以免引流不畅形成血肿压迫吻合口或引起感染。观察与记录引流液颜色、性质和量。

⑨心理护理：护理人员加强与患者的沟通交流，用新的交流方式，如借助图片卡、手势语、写字板等手段讲解该病相关知识，满足患者精神和生活上的需要，并给予患者关心、理解、支持及鼓励，消除患者顾虑，树立战胜疾病的信心。同时告知家属多给予患者关心，随时注意患者心情变化，帮助其树立乐观向上的心态，积极接受治疗。

⑩并发症预防：注意术中修复技术，局部使用抗生素冲洗并置负压引流。按时更换切口敷料，检查伤口局部是否有无红、肿、热、痛，有无渗血和周围皮肤是否出现水肿，保持伤口清洁干燥。对污染敷料及时更换。

1.3 护理效果评价指标 两组均持续干预1个月,所有指标均在干预前和干预后1个月进行评估。①观察并记录两组患者的胃管留置时间、住院时间及并发症发生率；②采用汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)评估患者心理状态，HAMD总分>24分为严重抑郁，18～24分为中度抑郁，7～17分为轻度抑郁，<7分为无抑郁；HAMA总分>29分为严重焦虑，22～29分为中度焦虑，7～21分为轻度焦虑，<7分为无焦虑；③满意度判定：以本院满意度调查问卷为依据于干预1个月后进行调查，内容包括服务态度、服务内容、人员素质3个维度，采用5级评分法，从非常满意、满意、基本满意、一般、不满意分别计5～1分。

2 结果

2.1 两组患者胃管留置时间及住院时间比较 观察组患者胃管留置时间和住院时间短于对照组(P<0.05)，见表1。

组别胃管留置时间(d)住院时间(d)观察组(n=38)12.23±3.4012.64±3.45对照组(n=37)17.83±5.2217.79±5.20t值5.5205.067P值<0.001<0.001

2.2 干预前后两组患者HAMA、HAMD评分比较 干预前两组患者的HAMA、HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者的HAMA、HAMD评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组患者HAMA、HAMD评分比较分)

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 观察组患者术后PCF、切口感染发生率(5.26%，5.26%)均低于对照组(27.03%，24.32%)，差异有统计学意义(P<0.05)；气道阻塞、脱管、肺部感染发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.4 干预后患者满意度的比较 干预1个月后满意度调查问卷结果显示，观察组在服务态度、服务内容、人员素质及总的评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组干预后患者满意度比较分)

3 讨论

PCF是咽喉恶性肿瘤行全喉切除术后较为常见的早期并发症[6]。由于手术治疗改变了咽部结构，对患者吞咽功能造成影响，且术后会丧失喉功能，从而使患者产生不同程度的焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，进而引起迷走神经兴奋，使体内儿茶酚胺释放，导致炎症发生[7-8]。同时若患者术后并发PCF，不利于患者预后[9]。故采取积极的护理干预措施在喉切除术患者中至关重要。JHNEBP护理通过实践问题、证据和转化，向患者、家属、护理人员传播实践结果，可以较好规范治疗与护理行为，提高患者治疗与护理依从性，提升护理质量[9-10]。

本研究结果显示，观察组胃管留置时间和住院时间短于对照组，提示JHNEBP有助缩短喉切除术患者胃管留置时间和住院时间，原因可能为JHNEBP护理中通过调查PCF的相关因素，并进行调研和讨论确定护理方案，根据专家意见确定需要改进的护理措施，从而使护理更具有针对性，促进患者预后[11]。赵艺媛等[12]研究表明，JHNEBP护理可缓解头颈部恶性肿瘤住院患者心理状态。本研究结果显示，干预后观察组HAMA、HAMD评分均显著低于对照组，说明JHNEBP护理能够减少喉切除术患者的负性情绪，其原因可能为JHNEBP护理中护患间交流采用新的交流方式，更便于患者了解疾病的相关知识，满足患者精神和生活需要，使患者增强了对护理人员的信任，减少疾病治疗的恐慌。护理人员给予患者的关心、理解、支持及鼓励，消除了患者顾虑，树立战胜疾病信心。同时告知家属多给予患者关心，随时注意患者心情变化，帮助其树立乐观向上的心态，积极接受治疗，也有利于提升患者对治疗和护理的接受度，更加配合护理人员，减轻患者紧张、恐惧等负性心理。这与章萍等[13]研究结果一致。田梓蓉等[14]研究显示，JHNEBP护理能够预防喉切除术患者咽瘘发生。本研究结果也显示观察组PCF发生率显著低于对照组，同时本研究进一步统计发现，观察组术后切口感染发生率也显著低于对照组，原因可能为JHNEBP护理中采用复方氯己定漱口液进行口腔冲洗和漱口，保持了口腔清洁，减少口腔溃疡的发生，同时进行饮食干预，增强了机体抵抗力，促进伤口愈合。及时吸出口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，给予雾化吸入，保持引流管通畅，发现异常情况及时干预等措施均有助减少术后并发症发生率[15]。本研究结果显示，干预后观察组患者对服务态度、服务内容、人员素质的评分均显著高于对照组，说明JHNEBP护理能够提高患者满意度，进而提升护理质量。

综上，JHNEBP护理有助预防喉切除术后患者咽瘘及切口感染的发生，改善患者心理状态，促进康复。但本研究纳入病例数较少，且观察时间较短，对结果可能存在影响，下一步将扩大纳入病例数，延长观察时间，以期为临床护理干预提供更可靠证据。