清气化痰汤治疗社区获得性肺炎（痰热壅肺证）的疗效观察

王维亮 林杏华

（广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510006）

社区获得性肺炎（CAP）具有较高的发病率和死亡率［1］，流行病学调查研究显示，欧美等发达国家CAP发病率为5～11/1 000人1年［2］，约300万人，其中死亡患者约4.5万，而贫穷国家发病率高达5.0%～9.0%［3］。在我国，CAP死亡率约17.6/10万人，而80岁以上老年人群高达864.17/10万人，是老年人最主要的死亡原因［3］。据WHO统计，CAP已经脑卒中、心肌梗死后全球第6大死亡原因。随着人口老龄化加速，抗生素滥用引发的细菌耐药问题，大气污染日益严重，CAP的发病率和死亡率呈现上升的趋势［4］。CAP不仅影响患者的工作和生活，而且造成一定的负担。因此，CAP已成为全球性的公共卫生问题。CAP属于中医学“风温肺热病”范畴，其病机总属于痰热壅肺，肺失宣肃。清气化痰汤出自《医考方》，具有清热化痰、理气止咳的功效，切合CAP的病因病机。广州中医药大学第二附属医院呼吸与危重症学科运用清气化痰汤治疗CAP（痰热壅肺证）患者，在提高疗效、改善症状、降低炎症因子水平等方面均取得了良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 CAP的西医诊断诊断参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［5］中的诊断标准；痰热壅肺证的诊断标准参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南》［6］。纳入标准：符合CAP的诊断标准；符合痰热壅肺证的诊断标准；年龄18～65岁；发病72 h内；经医学伦理委员会批准；患者或家属签署知情同意书。排除标准：重症肺炎者；合并间质性肺疾病、血气胸、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺部肿瘤、肺栓塞、肺动脉高压等呼吸系统疾病者；合并严重心、脑、肝、肾、血液等系统疾病者；妊娠或哺乳期妇女。

1.2 临床资料 采用回顾性研究方法选取2017年2月至2019年4月广州中医药大学第二附属医院呼吸与危重症学科收治的CAP患者138例，按照治疗措施分为对照组与观察组。对照组男性38例，女性31例；年龄23～64岁，平均（34.56±8.75）岁；病程16～54 h，平均（38.26±9.52）h。观察组69例，男性41例，女性28例；年龄29～65岁，平均（37.96±7.13）岁；病程9～57 h，平均（41.12±7.86）h。两组性别、年龄、病程等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者给予西医常规治疗。初始治疗选用左氧氟沙星氯化钠注射液［第一三制药（北京）有限公司，规格100 mL：左氧氟沙星0.5 g与氯化钠0.9 g，批号20161218］，每次100 mL，静脉滴注，每天1次。根据药敏结果动态调整抗生素治疗方案。盐酸氨淏索注射液（上海勃林格翰药业有限公司，规格：2 mL，15 g。批号：20170113）2 mL+10 mL 0.9%氯化钠注射液，静脉推注，每日2次。复方甲氧那明胶褒［第一三制药（北京）有限公司，规格：60粒/瓶，批号：20170125］，每次2粒，口服，每日3次。布洛芬混悬液（上海强生制药有限公司，规格：100 mL：2 g。批号：20161218），每次15 mL，体温＞38.5℃时服用。连续治疗7 d。观察组在对照组常规治疗的基础上加服清气化痰汤：陈皮10 g，苦杏仁15 g，枳实10 g，黄芩15 g，瓜蒌仁20 g，茯苓15 g，胆南星10 g，制半夏15 g。广州中医药大学第二附属医院中药房统一进行煎煮，第1次煎煮时浸泡30 min后煎至250 mL，第2次加水直接煎煮至250 mL，药液混合后分早晚2次服用，连续治疗4 d。

1.4 观察指标 1）中医证候积分［7］。咳嗽、痰黄，发热，大便干结，舌红，苔黄或黄腻，脉数或滑数等中医证候按照无、轻、中、重评为0、1、2、3分。2）临床肺部感染评分（CPIS）［8］。CPIS是1项包括临床、影像学、微生物学在内评估肺炎患者感染严重程度的量表，总分12分，分数越高，肺部感染越严重。3）临床症状缓解时间：体温恢复正常、咳嗽消失和肺部啰音消失时间。4）影像学吸收情况。未吸收：影像学判断病灶无变化甚或扩大。部分吸收：病灶吸收＜50%。明显吸收：病灶吸收＞50%。5）实验室指标。降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞计数（WBC）的水平。

1.5 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则》［7］拟定。痊愈：临床症状消失，疗效指数≥95%。显效：症状明显减轻，疗效指数≥70%，＜95%。有效：症状减轻，疗效指数≥30%，＜70%。无效：症状无减轻或加重，疗效指数＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS71.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组临床症状缓解时间比较 见表2。治疗后，观察组体温恢复时间、咳嗽缓解时间、咯痰缓解时间和肺部啰音消失时间均明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床症状缓解时间比较（d，±s）

表2 两组临床症状缓解时间比较（d，±s）

组别观察组对照组n 69 69体温恢复2.89±0.37△3.56±0.49咳嗽缓解时间5.75±1.42△7.36±1.75咯痰缓解时间5.34±1.28△6.13±1.65肺部啰音消失时间6.74±1.24△7.83±1.52

2.3 两组影像学吸收情况比较 见表3。两组影像学总吸收率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组影像学吸收情况比较（n）

2.4 两组治疗前后中医证候评分与CPIS评分比较见表4。治疗后，两组的中医证候评分和CPIS评分均比治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗后观察组中医证候评分和CPIS评分低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后中医证候评分与CPIS评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后中医证候评分与CPIS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时间 中医证候积分CPIS观察组（n=69）对照组（n=69）治疗前治疗后治疗前治疗后18.26±3.28 8.42±1.95*△18.96±3.15 12.24±2.64*9.27±2.03 4.63±1.02*△9.46±1.84 5.72±1.23*

2.5 两组治疗前后血清PCT、hs-CRP及WBC水平比较 见表5。治疗后，两组患者血PCT、hs-CRP、WBC水平均比治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗后观察组患者血清PCT、hs-CRP、WBC水平低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后血清hs-PCT、CRP用WBC水平比较（±s）

表5 两组治疗前后血清hs-PCT、CRP用WBC水平比较（±s）

组别观察组（n=69）对照组（n=69）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PCT（μg/L）0.56±0.04 0.09±0.03*△0.54±0.02 0.04±0.01*hs-CRP（mg/L）77.18±16.25 11.37±1.85*△75.25±18.12 6.25±1.15*WBC（×109/L）13.85±2.14 8.12±0.94*△14.13±1.58 9.15±1.12*

3 讨 论

CAP是呼吸科最常见的感染性疾病之一，发病率占总人群的1.2%，主要表为咳嗽、咯痰、发热、胸痛等。随着抗生素的滥用，大气污染加重和免疫力下降，CAP发病率和死亡率逐渐上升。抗感染治疗是CAP的最主要治疗方式，但随着耐药菌的越来越普遍和不明微生物感染的出现，导致治疗难度增加。因此，减少抗生素的滥用，提高治疗效果，越来越受到临床医师的关注。

炎症介质是CAP的重要机制。当机体感染病原微生物后，机体处于免疫过激或淋巴细胞抑制的紊乱状态，中性粒细胞、单核巨噬细胞等炎症细胞聚集在肺部感染部位，释放多种炎症介质，引发炎症瀑布反应，导致肺泡损伤，甚至塌陷［9］。PCT是降钙素的前肽，极少存在于血清中，一般血清中浓度＜0.05 μg/L。若患者感染肺炎，在12～24 h内血清中PCT逐渐升高至最高峰，并且较少受到干扰而出现波动，具有良好的稳定性，可以反映肺炎患者的感染严重程度和病情［10］。临床指南明确提出PCT与肺炎的严重程度呈正比，可以评估肺炎患者的病情和指导抗生素的使用，同时判断患者的预后，PCT水平越高，患者的预后越差［11］。hs-CRP是一种急性期反应相蛋白，肺炎患者单核巨噬细胞释放IL-6等炎症因子，进而刺激干细胞产生释放hs-CRP，2～48 h逐渐达到高峰。hs-CRP是反应肺炎感染严重程度和评估病情的重要指标之一［12-13］。WBC可以通过吞噬作用和免疫功能抵抗病原微生物［14］。研究发现，PCT、hs-CRP、WBC水平升高提示机体免疫调节失衡，高度性炎症反应［15］。

中医学无肺炎病名，根据其临床表现，可归属于“风温肺热病”范畴，中医学认为肺炎常由风热之邪入侵，或风寒入里化热，热陷于里，煎灼津液，炼液成痰，痰热互结，壅堵肺窍，肺失宣肃，发为咳嗽、咯痰、发热［16］。因此，治疗风温肺热病应以清热化痰、理气止咳治疗为主。清气化痰汤方中胆南星清热化痰、燥湿止咳，瓜蒌清热化痰、理气宽胸，并且导痰热从大便而下，二者共为君药。半夏燥湿化痰、散结，黄芩清热燥湿、泻火解毒，二者相辅相成，相互制约，共为臣药。苦杏仁下气止咳，降利肺气以宣上，陈皮理气化痰，枳实破气化痰以宽胸。茯苓淡渗利湿，杜绝生痰之源。诸药合用，全方共奏清热化痰、理气止咳之功效。本研究将CAP患者分为对照组和观察组，两组均给予CAP炎常规治疗，观察组加用清气化痰汤治疗。结果发现，观察组总有效率明显高于对照组；治疗后，两组中医证候积分以及CPIS评分低于治疗前，且观察组低于对照组；治疗后，观察组体温、咳嗽、肺部湿罗音等症状缓解时间明显低于对照组；两组血清PCT、hs-CRP、WBC均低于治疗前，且观察组低于对照组。

综上所述，清气化痰汤治疗痰热壅肺证之CAP可以提高疗效，改善病情和症状，降低炎症因子水平。