芍药甘草汤联合针刺治疗急性踝关节扭伤疗效观察

宜娟娟 曹玉举 郭永昌

（河南省郑州中医骨伤病医院，河南 郑州 450000）

急性踝关节扭伤主要是因剧烈运动、意外跌倒或不当负重等外力过度牵拉扭转所引起的踝关节过度内、外翻所致［1-2］。临床上主要有踝关节肿胀疼痛、运动受限、伤处皮肤青紫等表现，早期失治或误治容易引起韧带重塑、过度松弛而致踝关节失稳，导致反复扭伤而累及关节软骨，严重者可能对患者行走功能造成影响［3-4］。该病属中医学“急性筋伤”的范畴，为暴力外伤所致气滞血瘀而引起局部经络不通，疼痛、肿胀［5］。芍药甘草汤出自《伤寒杂病论》，主治津液亏虚、阴血不足、筋脉失濡所致诸证。芍药酸寒，可养血敛阴，柔肝止痛；甘草甘温，可缓急止痛，两者配伍使用有酸甘化阴的作用，可加强通络止痛作用［6］。针灸在急性筋伤方面疗效显著，目前对于芍药甘草汤联合针刺治疗对急性踝关节扭伤方面的研究主要以临床观察为主，对于其作用机制方面的研究较少。因此本研究旨在通过探讨上述疗法对患者血清疼痛物质、炎症因子及踝关节功能的影响，以期为针药结合治疗急性踝关节扭伤提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例临床诊断参照《针灸治疗学》［7］中的标准制定。纳入标准：符合上述标准；有明确的踝关节外伤史，均为单侧患病；损伤在72 h内；踝关节疼痛剧烈，有明显的压痛，皮下可见瘀斑同时伴有跛行；运动受限；患者神志清醒，智力正常，可与医护人员进行正常的交流；知情同意。排除标准：骨折或肌肉、肌腱、韧带等软组织撕裂者；大血管出血者；肝肾功能异常者；妊娠期及哺乳期妇女；患处皮肤破损者；对治疗药物过敏者。

1.2 临床资料 选择2017年1月至2018年12月在本院接受治疗的急性踝关节扭伤患者98例进行研究。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组各49例。其中对照组男性28例，女性21例；年龄21～65岁 ，平均（41.08±4.29）岁；病程 4～62 h，平均（38.27±6.09）h；体质量（BMI）指数 21～28 kg/m2，平均（25.17±3.02）kg/m2；患病部位为左侧22例，右侧27例。对照组男性25例，女性24例；年龄22～63岁，平均（40.75±4.31）岁；病程 4～58 h，平均（38.18±6.20）h；BMI指数21～27 kg/m2，平均（24.93±3.18）kg/m2；患病部位为左侧24例，右侧25例。两组患者临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组单独性针刺治疗，参照《针灸治疗学》［7］中急性踝关节扭伤取穴及操作方法，选取内庭、丘墟、患侧阿是穴及阳陵泉作为主穴，足少阳经筋伤者加悬钟，足少阴经筋伤者配然谷，足太阴经筋伤者加商丘。采用苏州针灸用品有限公司生产的规格为0.35 mm×40 mm的环球牌针灸针。患者仰卧，双手置胸前，术者立于患侧，采用酒精棉签对穴位局部进行消毒，以毫针对所选腧穴依次进针，行捻转泻法，得气后留针20～30 min，嘱患者自行对患侧关节进行主动的背屈、跖屈、内翻、外翻等主动运动为主，活动范围由小至大，出针时摇动大针孔，不按压，有淤血或积液流出者，待血流停止后以碘伏消毒。每日1次，共治疗14 d。观察组在此基础上加芍药甘草汤：芍药30 g，甘草15 g，瘀血阻络者加以川牛膝12 g，鸡血藤10 g，醋没药9 g，三七10 g，气滞血瘀者加陈皮9 g，川芎10 g，红花12 g，桑枝、苏木各10 g。上述药物加水500 mL煎至300 mL，复煎1次后混匀，早晚分服，每日1剂，共治疗14 d。

1.4 观察指标 观察两组患者临床疗效、踝关节功能、血清疼痛物质、炎症因子及安全性指标。踝关节功能：在治疗前及疗程结束后采用美国足踝外科协会（AOFAS）足踝关节评分，该表主要对患者踝关节的疼痛、功能及活动度3个方面进行测评，可全面地对踝关节功能进行评价，总表得分0～100分，得分越高，踝关节功能越好。血清疼痛物质、炎症因子：在治疗前及疗程结束后抽取患者空腹外周静脉血5 mL，置入含抗凝剂试管中，以3 000 r/min转速离心15 min，取上清液对血清疼痛物质（P物质、神经肽、神经生长因子）、炎症因子（白细胞介素-1β、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白）进行检测。安全性指标：对比治疗前后患者血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、心电图检查结果，并对治疗期间不良反应发生情况进行对比。

1.5 疗效标准 临床疗效参照文献［7］制定。痊愈：压痛、肿胀等症状消失，踝关节功能恢复正常。显效：压痛、肿胀明显等症状明显减轻，踝关节功能基本恢复。有效：压痛、肿胀有所缓解，踝关节功能有所改善。无效：压痛、肿胀等症状及踝关节功能均未见改善。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后踝关节功能比较 观察组与对照组治疗后AOFAS足踝关节评分分别为（86.24±7.06）分、（81.55±9.02）分，分别高于治疗前的（56.18±7.11）分、（57.83±6.90）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组比较，观察组改善程度更加明显（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后血清疼痛物质比较 见表2。治疗后两组患者P物质、神经肽、神经生长因子均明显下降（P＜0.05）；两组比较，观察组下降幅度更大（P＜0.05）。

2.4 两组治疗前后炎症因子比较 见表3。治疗后两组患者白细胞介素-1β、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白均明显下降（P＜0.05）；观察组下降幅度更大（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血清疼痛物质比较（±s）

表2 两组治疗前后血清疼痛物质比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时间P物质（μg/mL） 神经肽（pg/mL） 神经生长因子（pg/mL）观察组（n=49）对照组（n=49）治疗前治疗后治疗前治疗后5.22±1.30 2.81±0.88*△5.27±1.37 4.02±0.93*190.55±19.68 131.06±18.24*△191.25±20.17 164.29±17.90*77.85±10.29 41.96±9.08*△78.31±10.40 53.19±9.52*

表3 两组治疗前后炎症因子比较（pg/mL，±s）

表3 两组治疗前后炎症因子比较（pg/mL，±s）

组别观察组（n=49）对照组（n=49）时间治疗前治疗后治疗前治疗后白细胞介素-1β 4.49±0.63 3.15±0.44*△4.55±0.68 3.83±0.59*白细胞介素-6 10.55±1.70 5.62±1.13*△10.53±1.64 7.81±1.27*超敏C反应蛋白7.32±0.49 4.88±0.61*△7.28±0.41 6.53±0.52*

2.5 两组安全性指标比较 治疗前后两组患者血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、心电图检查结果均未出现异常，对照组无明显不良反应，观察组出现2例皮疹，两组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

急性踝关节损伤属于中医学“筋伤”“经筋病”的范畴，根据其发病急的特点也可将其归为“新伤”的范畴，传统医学认为筋为“五体”之一是人体的重要组成部分［8］。《黄帝内经》中有“筋为刚”“诸筋者，皆属于节”“周布百节，联络束缚”等记载，提示筋对维持躯体形态及活动具有重要的意义。中医学认为“不通则痛”，《血证论》中有“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”，《医宗金鉴·正骨心法》中有“筋翻肉肿，疼痛不止”的说法，可见筋骨受损后疼痛是最为常见的临床表现，损伤后经络受损而致血脉外溢，瘀阻不通则致气血失常，瘀积不散则生肿痛［9-10］。治疗上多以活血化瘀药物以促进损伤部位气血流通，加速血肿的吸收与消散［11］。芍药甘草汤具有养血营阴、缓急止痛的作用，可有效避免常规使用辛温发散的活血化瘀药物而致耗气伤阴，气不足使蒸腾运化不足而无法濡养筋骨。同时联合使用针刺经络腧穴可促进气血运行，协调阴阳［12］。

本研究结果显示，观察组总有效率为97.96%，明显高于观察组的85.71%。针刺经络腧穴可促进气血运行，协调阴阳，本研究在对踝关节急性扭伤患者进行针刺治疗时在选取内庭、丘墟、阳陵泉及阿是穴为主穴，内庭为足阳明胃经的荥穴，针刺内庭穴具有主治足背肿痛的作用，可有效缓解急性踝关节扭伤尤其是足背肿痛患者的疼痛［13］。丘墟为足少阳胆经之原穴，在足外踝的前下方，《千金方》对其有“主脚急肿痛”的记载，对于外踝扭伤所致肿痛疗效更优［14］。阳陵泉是足少阳胆经的筋会，为软组织要穴，《难经》中对于阳陵泉有“筋病治此”的说法，目前临床上用于多种急性踝关节扭伤，上述穴位共同配合刺激腧穴以激发疏通经气，恢复气血运行［15］。芍药甘草汤仅芍药、甘草两味药物组成，芍药可疏通营分之瘀滞，甘草缓急止痛，使血得以下行而濡养筋脉。酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，一以达营分，一以和脾阳，两者配合使用使脾阳动而营气通，则血可养筋而脚伸也［16］。针药结合使气血运行舒畅，血得气行，气得血养，使得气血和平，诸证可除，踝关节功能得以恢复。进一步对血清疼痛物质及炎症因子进行对比结果显示：干预后两组患者P物质、神经肽、神经生长因子均明显下降，但观察组下降幅度更大。干预后两组患者白细胞介素-1β、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白均明显下降，但观察组下降幅度更大。P物质由脊神经节合成，随轴浆流送至神经末梢，与激肽-1、NK-2及NK-3受体结合参与痛觉的传递，神经肽在正常感觉神经元呈低表达，当神经受损后可大量表达［17］。踝关节急性扭伤患者在受损部位周围肌腱、韧带、关节囊等均富含P物质等神经肽，神经肽除调节神经功能外还可诱发炎症反应，刺激肥大细胞、巨噬细胞释放白细胞介素等炎症因子［18］。针刺治疗可通过神经体液综合调节以提高患者痛阈值，加速损伤部位修复，软组织急性损伤后局部血流动力学的改变导致大量炎性介质的释放，使肿胀、疼痛等症状明显加重。针刺可有效促进局部微循环而使炎性介质被迅速吸收，同时还可促进局部脑啡肽及β内啡肽的合成而减轻炎症反应，改善局部肿胀、疼痛的症状［19］。加上芍药甘草汤内服，药理学研究显示芍药主要活性成分有黄铜、三萜类、苷类、鞣质、挥发油等成分，可有效改善胶原关节炎大鼠滑膜细胞超微结构的变化，同时还可抑制滑膜细胞分泌白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）等炎性介质。甘草主要活性成分为黄酮、生物碱、多糖、三萜类等成分，其中甘草酸及甘草次酸具有肾上腺皮质激素样作用，可提高机体对外界刺激，同时还具有显著的抗炎作用，黄酮类成分则具有抗氧化、抗菌、清除自由基的作用［20］。针药结合可加强对血清疼痛物质及炎症因子的抑制而达到缓解疼痛，改善症状的作用，至于其具体作用机制尚有待进一步研究。

综上所述，芍药甘草汤联合针刺较针刺治疗可明显提高急性踝关节扭伤患者疗效，改善患者关节功能，不增加不良反应发生率，其作用机制可能与降低血清疼痛物质及炎症因子水平有关。