电针联合温针灸治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察

杨秀翠 田 风 应勤丽 郑琼飞

（重庆市黔江中心医院，重庆 409000）

脑卒中（CS）作为一种急性脑血管疾病，严重威胁人们的健康［1］。肩手综合征（SHS）作为一种CS后发生的并发症，影响患处上肢功能恢复，以局部肿胀不适、疼痛性活动受限、肢体功能障碍等为主要表现。SHS一般发生于CS后2周至3个月内，其发生率可达到12.1%～61%，严重影响CS患者的整体康复进程［2］。目前，对于SHS的发病机制尚未有准确的论断，也缺乏特异性的治疗方法［3］。中医学认为，SHS属于“痹证”，其病机是由于痰瘀停滞局部，气血运行不畅，脉络痹阻而发［4］。本次研究以电针疗法联合温针灸疗法观察其对于CS后SHS患者的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：符合《实用内科学（第15版）》［5］对于CS的诊断标准；并符合《神经康复学》［6］对于SHS的诊断标准；符合《中医内科学（新4版）》［4］对痰瘀痹阻型痹证的诊断标准。患侧手部、腕部、肘部、肩部等关节周围出现多个肌肉僵硬及疼痛点，患肢局部上肢出现肿胀，颜色趋近于紫暗，各关节活动受限，屈伸不利，舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔白腻，脉弦涩。纳入标准：符合诊断及辨证标准；入院时经头部CT或MRI检查，得到确诊，且病灶范围均在15 cm以下；经SHS分期评定［6］，属于Ⅰ期或Ⅱ期；SHS发病至就诊的时间在1个月以内；年龄在18周岁以上，且病情能够得到控制，生命体征稳定；近15 d内未服用可影响实验结果药物；神志清楚，能配合本项目研究、保证在治疗期间内可配合各项评价量表、问卷的评估并签署《知情同意书》。本研究通过本院医学伦理委员会审核通过。排除标准：非CS原因引起的SHS者；伴有一种或多种严重影响本病进程的原发性疾病（包括：肩周炎、上肢骨折、周围神经损伤等）者；能够对本项研究所需要的一种或多种药物发生过敏反应者；合并有明显的精神状态异常者；处于妊娠或哺乳期者；未按医嘱完成全部疗程治疗或所需收集的资料不全而影响疗效或安全性判定者；自行退出及研究过程中发生严重不良反应者。

1.2 临床资料 选择本院2018年2月至2019年4月收治的CS后继发SHS的患者78例，按随机数字表法分为观察组与对照组各39例。观察组中男性25例，女性14例；年龄32～68岁，平均（54.37±13.24）岁；病程为1～8个月，平均（3.58±2.13）个月；原发病因为脑出血11例，脑梗死28例；偏瘫部位为左侧21例，右侧18例。对照组中男性24例，女性15例；年龄35～65岁，平均（55.84±12.76）岁；病程 1～9个月，平均（3.85±2.33）个月；原发病因为脑出血12例，脑梗死27例；偏瘫部位为左侧18例，右侧21例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组缺血性脑卒中参照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2014版）》［7］给予抗血小板凝聚、抗感染、营养脑神经等常规内科治疗。出血性脑卒中参照《中国脑出血诊疗指南（2014版）》［8］予止血、抗脑水肿、营养脑神经等常规内科治疗。常规康复治疗参照《神经康复学》［6］予肢体摆放与运动、压迫性向心缠绕、冰水刺激性浸泡等常规康复治疗。观察组在除对照组治疗外，另给予电针疗法与温针灸疗法进行治疗。电针疗法：选穴三阴交、肝俞、脾俞、肾俞、膈俞、神庭、印堂、悬颅、率谷、脑户、强间、肩髎、肩贞、郗门、手三里。以上为双侧取穴。若肩部活动受限明显者，加患侧肩髃与臑俞；若肘活动受限明显者，加患侧曲池与外关穴，若腕部手部肿胀明显者，加患侧合谷与阳池。若肩臂手局部疼痛明显，针刺阿是穴治疗。选择华佗牌一次性针灸针治疗，各穴刺入，捻转得气后，肩髃与臑俞，合谷与阳池加电极，选择疏密波形，并予适量电流刺激，以肌群随波形轻度运动为宜，每次20 min，每日1次。电针结束后，取下电极，在肩髃与臑腧，曲池与外关，合谷与阳池加用艾绒柱，以患者自觉有温热感或局部皮肤潮红为宜，每次20 min，每日1次。两组患者均以10 d为1个疗程，共治疗3个疗程，在治疗前和每个疗程结束后观察疗效。

1.4 观察指标 1）中医证候评分标准［9］。其主要症状包括上肢各关节部位僵硬、疼痛、肿胀、活动受限这4类症状，每种症状按照其病情严重程度分成4个等级，无症状，计0分；轻度症状，计2分；中度症状，计4分；重度症状，计6分。2）临床综合疗效判定标准［9-10］。痊愈：上肢关节处疼痛及肿胀情况消失，活动范围恢复正常，无任何肌萎缩的情况，且中医证候的总积分减少≥95%。显效：上肢关节处疼痛情况有所减轻，但肿胀情况消失，活动范围亦有明显改善，浅表部肌肉萎缩情况并不明显，且中医证候的总积分减少≥70%，＜95%。有效：上肢关节处疼痛情况均稍有缓解，但肿胀情况依然明显，活动范围有部分改善，肌萎缩情况依然存在，且中医证候的总积分减少≥30%，＜70%。无效：上肢关节处疼痛及肿胀情况未见缓解，活动范围未见改善，甚至加重，存在明显的肌萎缩情况，且中医证候的总积分减少＜30%。3）上肢运动功能评测。采用Fugl-Meyer评测法评定上肢反射活动、肩肘腕关节运动、上肢肌肉反射及运动能力。每项0～2分，共66分。4）疼痛程度评定。应用视觉模拟量表（VAS评分），在直尺上以0～10表示疼痛程度，0为无痛，10为最痛。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料采用或χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组痊愈率及总有效率均明显高于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。两组患者在僵硬、疼痛、肿胀、活动受限等中医证候的比较上，在完成第2疗程治疗后，与治疗前相比，观察组各项均只有一定程度的改善（P＜0.05），且在完成第3疗程治疗后与治疗前相比，对照组各项均只有一定程度的改善（P＜0.05），而观察组各项均改善显著（P＜0.01）；且在完成第2疗程与第3疗程的治疗后，观察组各项的改善程度要明显优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=39）对照组（n=39）时间治疗前第1疗程第2疗程第3疗程治疗前第1疗程第2疗程第3疗程僵硬2.94±0.82 2.18±0.71 1.13±0.39*△0.28±0.05**△2.91±0.81 2.53±0.75 1.94±0.51 1.28±0.34*疼痛3.81±1.33 3.09±1.05 1.74±0.62*△0.43±0.09**△3.79±1.29 3.31±1.03 2.77±0.79 1.63±0.41*肿胀3.13±1.04 2.51±0.77 1.45±0.38*△0.33±0.11**△3.17±1.06 2.82±0.93 2.41±0.67 1.35±0.39*活动受限4.12±1.53 3.24±1.21 1.91±0.72*△0.49±0.15**△4.06±1.51 3.64±1.37 2.82±0.98 1.79±0.52*

2.3 两组Fugl-Meyer评分及VAS评分比较 见表3。两组患者在Fugl-Meyer评分及VAS评分的比较上，在完成第2疗程治疗后，与治疗前比较，观察组评分均有一定程度的改善（P＜0.05），且在完成第3疗程治疗后与治疗前比较，对照组评分有一定程度的改善（P＜0.05），观察组改善更为显著（P＜0.01）；且在完成第2疗程与第3疗程的治疗后，观察组评分的改善程度要明显优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组Fugl-Meyer评分及VAS评分比较（分，±s）

表3 两组Fugl-Meyer评分及VAS评分比较（分，±s）

组 别 时 间Fugl-Meyer评分VAS评分观察组（n=39）对照组（n=39）治疗前第1疗程第2疗程第3疗程治疗前第1疗程第2疗程第3疗程21.31±4.48 28.42±5.03 38.55±6.13*△47.24±6.72**△20.95±4.26 24.42±4.47 30.37±5.56 37.25±6.28*7.71±1.32 6.32±1.12 4.49±0.74*△2.51±0.38**△7.46±1.48 6.62±1.23 5.41±1.05 4.23±0.83*

3 讨论

SHS除主症外的其他兼症与“痹证”的证候特点并不完全相同，可在“水肿”“中风”“痿证”等疾病的范畴内有所体现。而在其急性发作期时，其病因主要是由于寒邪、湿邪、瘀血等病理产物壅滞于局部经络，导致经络痹阻，气血停滞而发为本病，再加上本病为“中风”后而发病，其发病时期一般均在“中风病恢复期”范围，因此既可有血瘀与痰湿之邪阻滞局部脉络的表现，又可存在素体阴阳、气血等虚弱的表现，致使虚实两种因素相互错杂，病情复杂，且日久不愈，同时在其多种分型中，又以痰瘀痹阻证痹证与CS后并发SHS的描述最为接近［4］。因此笔者认为，对于绝大多数临床就诊的CS后并发SHS患者，其发病机制一般均是以本虚为发病基础，标实为发病条件，内外因素相互纠结而成，因此不会表现为单纯的虚证或实证，所以其治法也需兼顾虚实两方面因素，两者并重并举，既要重视其经络“不通则痛”之表现，又不可忽视其素体“虚损耗伤”之基础。同时现代医学研究发现，CS后所并发SHS的病因相对较为复杂，且并未有统一的准确定义，但可参照循证医学之理论，将其主要症状疼痛、肿胀、活动受限依次分析，且一般认为，其疼痛发生的原因主要与外周神经敏感化、中枢神经整合作用异常、肌肉痉挛等因素有关；其肿胀发生的原因主要与毛细血管通透性及淋巴刺激增加、神经源性炎症、静脉回流受阻等因素有关；其发生活动受限的原因主要与关节周围组织粘连、中枢神经控制异常、失用性萎缩等因素有关［11］。因此目前在对于SHS的治疗上，一般是以神经阻滞、冷热水交替刺激、康复训练等治疗为主，其治疗效果得到国内外学者广泛的肯定，但由于目前尚缺乏特异性的治疗方式，因此仍存在起效慢、周期长、疗效差等问题［12］。

针灸作为中医传统特色疗法的经典治疗方式之一，其临床效果无可替代，不论是在内科领域，还是在外科领域，均有着不可忽视的学术地位。同时随着中医药理论体系的逐渐深化与普及，中医药研究的深入进行，针刺方式的逐渐规范化，使其在神经损伤类疾病中的应用越发普遍，且临床报道逐渐增多，临床疗效亦被诸多学者所认可［13］。因此本项临床研究亦是以传统中医理论为基础，在其穴位选择上，肩部症状明显者以肩髃与臑俞为主穴，两者均为大肠经之穴，配合使用有疏经活络、通利关节之效，是治疗肩臂疼痛、麻木、瘫痪之要穴；肘部症状明显者以曲池与外关为主穴，两者一为大肠经之穴，一为三焦经之穴，配合使用以达疏经通络、解肌镇痛的作用，是治疗腕臂挛痛、上肢痹痛之要穴；腕部症状明显者以合谷与阳池为主穴，两者一为大肠经之穴，一为三焦经之穴，配合使用以达舒筋活血、通利关节的作用，是治疗上肢痿痹不遂之要穴；再辅以血海、足三里、三阴交、肝俞、脾俞、肾俞、神庭、印堂、悬颅、率谷、脑户、强间等穴，其中血海、足三里、三阴交相互配合，以达化痰行瘀、补气补血、行气活血之能，肝俞、脾俞、肾俞相互配合，以达补益肝肾、健脾益气之效，而神庭与印堂两穴为额叶在头皮上的体表投影，而悬颅与率谷两穴为颞叶在头皮上的体表投影，而脑户与强间两穴为枕叶在头皮上的体表投影，且中医认为头为“诸阳之会，神明之府”，针刺上述诸穴可将刺激效应直接内传于大脑，以达到调整机体脏腑阴阳气血平衡的作用；几穴合用共奏通利关节、舒筋活络、通经止痛、化痰行瘀、补养气血、醒脑开窍之效［14］。

电针疗法作为一种传统针刺和现代电刺激相结合的产物，与传统针刺疗法相比，具有改善血液循环、降低Ca2+含量、抑制细胞凋亡等作用，可有效促进受损伤神经元的轴突再生，维护神经元的自我保护机制，恢复神经元兴奋性，从而使CS后并发SHS患者的运动功能与基本神经反射得到恢复［15］。而温针灸疗法作为一种针法与灸法相结合的产物，与传统针刺疗法相比，其具有更强的散寒通络、行气活血之效，可以缓解肌肉痉挛，松解关节韧带粘连，提高机体的抗氧化能力，改善组织缺血、缺氧，对慢性软组织损伤的修复大有裨益［16］。同时本项研究亦证实，观察组采用的治疗方式，在中医证候评分与临床综合疗效的比较上，均优于单纯的应用西医常规康复治疗的对照组，猜测可能与电针疗法对于运动功能的改善作用，以及与温针灸疗法对于疼痛与肿胀情况的改善作用密切相关。

综上所述，采用电针疗法与温针灸疗法进行治疗的观察组，在治疗CS后并发SHS时疗效更为明确，但是电针疗法与温针灸疗法的临床疗效各有侧重，两者结合疗效更为确切，值得临床推广。而在本次临床研究中，依然存在诸如针刺穴位各异、针刺手法不一、温针灸温度难以把握等问题，仍需在今后的研究中继续扩大样本量，进行多因素与多水平控制下的分层研究，并进行量、时、效等问题的深入研究。