四黄膏外敷结合清热利湿通络法治疗急性痛风性关节炎（湿热蕴结证）的疗效观察

陈群群 崔俊英 李 朋 胡年宏

（1.广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510378；2.广东省广州市越秀区妇幼保健院，广东 广州 510403）

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）肾小管源性的尿酸（BUA）排泄障碍引起的一种疾病。急性痛风性关节炎（AGA）是痛风最常见的首发症状和基本类型，临床表现多以关节出现红、肿、热、痛、活动受限为主要的急性炎症反应，严重影响患者生活质量［1］。西药治疗AGA主要以消炎止痛为主，病情缓解期以降尿酸为主，虽疗效直接，但病情容易反复，同时也会出现一定的并发症。临床观察发现使用中医药治疗AGA优势显著，中药内外结合治疗能达到缓急兼顾与标本同治的效果［2］。本研究采用四黄膏外敷结合清热利湿通络中药治疗急性痛风性关节炎（湿热蕴结证），取得了较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：急性痛风性关节炎的西医诊断标准采用《英国风湿病学会（BSR）痛风管理指南（2017年版）》［3］相关标准；中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［4］，证候诊断分型标准采用《国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组痛风诊疗方案》湿热蕴结证辨证标准［5］。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄20～65岁；自愿参加，签署知情同意书；经本院医学伦理委员会批准。排除标准：各种感染性及非感染性关节炎者；痛风再次发作者；不能按规定定时定量用药者；无法判断疗效者；合并有心脑血管、肝肾、造血系统、恶性肿瘤等严重原发性疾病及精神病患者；出现严重不良反应或治疗过程中出现严重合并症者。

1.2 临床资料 选取2016年3月至2017年9月广州中医药大学第三附属医院（骨伤科分院）门诊患者71例，按随机数字表法分为治疗组35例与对照组36例。治疗组男性32例，女性3例；平均年龄（41.28±9.89）岁；体质量指数（BMI）（24.12±3.37）kg/m2；平均病程（3.21±1.20）d。对照组男性31例，女性5例；平均年龄（40.87±10.89）岁 ，BMI（24.26±3.21）kg/m2；平均病程（3.86±1.02）d。两组患者性别、年龄、病程、BMI等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予基础治疗：1）急性发作期卧床休息，抬高患肢，局部冰敷，保护受累关节，避免加重关节损伤；2）低嘌呤饮食，禁烟禁酒，减体质量，适当功能锻炼；3）每日饮用水量2 000 mL以上，口服碳酸氢钠片（广州康和药业有限公司，国药准字H44021960）；4）病情缓解期口服别嘌醇缓释胶囊（黑龙江澳利达奈德制药有限公司，国药准字H20041338）降尿酸，每次250 mg，每日1次，早餐后服用。对照组予口服依托考昔片（默沙东制药有限公司，国药准字J20180059），首次予120 mg，以后每次60 mg，每日1次，至疼痛缓解后停用，一般使用5～7 d。治疗组口服清热利湿通络中药，予四妙散加减：苍术15 g，黄柏20 g，薏苡仁10 g，茵陈10 g，虎杖10 g，土茯苓15 g，萆薢10 g，车前草15 g，泽泻10 g，秦皮10 g，甘草6 g。根据不同病位进行加减，病位在下肢，加牛膝15 g；若在上肢，加桑枝15 g，水煎内服，每日1剂，1周为1个疗程，连续服用2个疗程。治疗组服用中药的同时，在发病部位贴敷四黄膏（广州中医药大学第三附属医院药剂科制剂室提供，粤药制字Z20140003，主要成分为大黄30 g，黄芩30 g，黄连 30 g，黄柏 30 g，冰片 3 g，樟脑 3 g），每日 1次，每次8～12 h，使用5～7 d，7 d为1个疗程，连续使用2个疗程。

1.4 观察指标 1）症状积分分级量化指标。参照《中药新药临床研究指导原则》［6］，主要包括11点疼痛程度数字等级量表（NRS-11）积分、关节肿胀积分、活动受限积分。2）实验室指标：血尿酸（BUA）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）。BUA、ESR、CRP采用全自动生化分析仪检测，在治疗前后各检测1次。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［6］。治愈：积分减少≥95%，临床无明显不适，且BUA与ESR等指标恢复正常。显效：积分减少≥70%，＜95%，关节疼痛及红肿症状消失，关节活动不受限，BUA与ESR等指标显著改善。有效：积分减少≥30%，＜70%，关节疼痛及红肿等症状基本消失，关节活动轻度受限，BUA与ESR等指标水平有所好转。无效：积分减少＜30%，与治疗前相比，疼痛、肿胀及功能活动方面均无明显改善，BUA与ESR等水平均无好转。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。同时观察两组患者在治疗期间的不良反应情况（如头晕头痛、疲乏、腹泻腹痛、恶心呕吐、上呼吸道感染、皮疹、局部软组织感染等）。

1.6 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以（）表示，先行方差齐性检验，方差齐者，组间采用两样本的t检验或单因素的方差分析，方差不齐者，行t′检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。纳入研究的71例急性痛风性关节炎患者随访资料完整，平均随访时间为（10.21±3.25）d。经过2周系统治疗后，治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后主要临床症状积分比较 见表2。两组患者在治疗后第3日、第7日以及2周后两组NRS-11、关节肿胀及活动受限评分均显著低于治疗前（P＜0.05），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后主要临床症状指标比较（分，±s）

表2 两组治疗前后主要临床症状指标比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组（n=35）对照组（n=36）时间治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗后2周治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗后2周NRS-11 8.80±1.05 5.51±1.01*2.31±1.08*1.89±1.07*8.75±0.99 3.42±0.93*2.45±0.91*2.00±0.83*关节肿胀2.69±0.47 1.22±0.55*0.50±0.46*0.51±0.74*2.67±0.48 1.59±0.48*1.28±0.94*0.84±0.61*活动受限2.77±1.05 1.31±0.47*0.71±0.83*0.60±0.34*2.75±0.44 1.82±0.63*1.11±0.95*0.69±0.67*

2.3 两组治疗前后实验室指标比较 见表3。两组治疗后2周BUA和CRP水平均较治疗前降低（P＜0.05），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组ESR水平治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

表3 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

组 别 时 间BUA（μmo1/L）CRP（mm/h）ESR（mg/dL）治疗组（n=35）对照组（n=36）治疗前治疗后治疗前治疗后526.25±170.57 320.12±68.35*△562.29±168.93 361.58±129.25*18.63±6.67 9.86±2.51*△20.56±7.84 11.72±4.20*20.83±7.81 14.61±6.97 13.03±3.80 11.82±5.06

2.4 不良反应 共有4例患者出现不良反应（治疗组1例，对照组3例）。治疗组1例在贴敷药膏后出现局部红疹，予停药后使用复方地塞米松软膏后缓解，随后减少贴敷时间，没有再出现类似不适。对照组有2例出现胃痛不适，考虑为口服非甾体消炎药引起的胃肠道反应，停药后口服胃黏膜保护药物后症状缓解；另外1例服药后出现头晕、疲乏不适，停药后症状缓解。

3 讨论

痛风是一种复发性的代谢性疾病，临床症状多以急性发作时最为严重，AGA发病的主要原因是尿酸盐浓度的急剧波动，导致尿酸钠晶体在组织沉积，促使单核巨噬细胞黏附和渗出，分泌炎性因子诱发免疫反应，最终引起急性的炎症反应。虽然目前西药治疗AGA效果明确，可以快速缓解临床症状，但有肝肾功能损害、胃肠道不适等不良反应［7-9］。也正是基于此，国内外众多学者也都在寻找更加安全有效的治疗方法［10-11］。

AGA属于中医学中“痹证”“历节”“白虎病”等范畴［12］。古代医家认为痛风的病因病机为邪正相争、正虚邪实所致，人体正气不足、脾肾亏虚，复受外邪，湿热痰浊痹阻经络流注关节，致气血不通，不通则痛，进而发病［13］。目前的临床观察发现AGA主要表现出以湿热蕴结证为急性期的主要证型，此时往往湿浊瘀滞较重，“急则治其标实”，当以利湿化瘀泄浊，通络止痛治其标［14］。因此，治疗以湿热蕴结证为主要证型的AGA患者，中医药应针对病因病机进行对症治疗，以清热利湿、通络止痛法为主。本研究中使用内服清热利湿通络复方中药（主要以四妙散加减），同时外敷院内制剂四黄膏治疗，取得了较为满意的临床疗效。清热利湿通络方中苍术与黄柏配伍，共奏清热燥湿之功；萆薢与泽泻配伍既可渗湿祛浊，又可清热除痹，同时，泽泻增强萆薢利水渗湿之效，萆薢则助泽泻泄热除痹之功，两药相须为用，临床效果显著［15］，另有土茯苓解毒祛湿，治筋骨挛痛；薏苡仁祛风湿除痹痛；秦皮清热燥湿，茵陈清利湿热，车前子清热渗湿，虎杖解热镇痛，甘草调和诸药，共奏清热利湿、通络止痛之功。既往的研究也发现四妙汤加减可以有效控制尿酸水平，同时抑制局部炎性反应，进而有效治疗AGA［16］。本研究在内服中药的同时，结合外敷药物治疗。外敷膏药可使药物直达病所发挥消散热毒、散肿止痛的效果，因而可以快速缓解症状，提高临床疗效。有研究发现贴敷药物治疗AGA，其降低血尿酸效果显著，并且可以缩短关节红肿热痛消退的时间，在提高疗效的同时，患者依从性也较好［17］。本研究中使用的四黄膏以大黄活血祛瘀，清热解毒为君药；黄芩清热解毒，凉血止血为臣药；黄连、黄柏清热解毒、消肿止痛为佐药；樟脑、冰片芳香走窜、清热止痛为使药，全方共奏凉血止痛、活血通络之效。针对以湿热蕴结证的病因病机，快速有效减轻患者的疼痛，改善临床症状。国内也有学者研究发现使用贴敷药物治疗AGA（湿热痹阻证），可快速有效减轻患者疼痛、改善症状，在降低血尿酸、减轻关节周围组织的炎症反应方面均具有明显的优势［18］。

本研究中使用四黄膏外敷结合清热利湿通络法治疗AGA取得了较好的临床疗效。治疗组总有效率明显高于对照组，两组差异有统计学意义。两组患者在治疗后第3日、第7日以及2周后的疼痛程度、关节肿胀和关节活动受限情况均明显改善，实验室指标BUA、ESR、CRP均有明显下降，说明治疗行之有效，可以较好地改善临床症状。治疗2周后与对照组相比较，治疗组虽然在缓解疼痛、改善关节功能及降低BUA和ESR方面，没有表现出明显的差异，但治疗组患者在关节肿胀及CRP两项指标上表现出明显的差异，说明使用四黄膏外敷结合清热利湿通络法可以更好地缓解关节肿胀及机体的急性炎症反应。与此同时，在不良反应方面，治疗组也表现出明显的优势。

总之，从本研究的观察结果来看，使用四黄膏外敷结合清热利湿通络法治疗AGA（湿热蕴结证）可以有效地缓解疼痛，消除关节肿胀，较好减轻机体炎症损反应，安全性较好，是一种治疗AGA的有效方法。