电针傍刺经筋结点治疗缺血性脑卒中急性期上肢偏瘫的临床研究*

刘 刚 刘再然 刘 佳 李明秀 师 帅 盛国滨△ 张宏伟

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江省院体育局运动创伤医院，黑龙江哈尔滨 150000）

脑卒中是全球第4位的主要死因和常见的致残性神经疾病。2018年我国致残性神经疾病的患者总数约为3 200 000，其中缺血性脑卒中患者占70%～80%。脑卒中患者往往合并肢体瘫痪［1］。根据大脑运动皮质肢体分布区来说，由于上肢的运动皮质分布区域最大，往往在脑卒中最易受影响且较难恢复，使得缺血性卒中早期上肢的康复治疗尤为重要。笔者在传统针刺治疗缺血性脑卒中上肢瘫痪的基础上，改良操作手法，选取傍刺经筋结点治疗，可明显改善患者上肢运动能力。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《临床诊疗指南神经病学分册》［2］中脑梗死的诊断标准。2）中医诊断参照《中医临床诊疗指南释义脑病分册》［3］中中风病的诊断标准。2）纳入标准：符合上述中西医诊断标准；年龄30～70岁；患者瘫痪侧首次发病，病程时间为12～72 h；患者上肢肌力分级MRC为2～3级；患者自愿签署知情同意书，愿意接受本次临床研究。3）排除标准：由其他原因导致的上肢瘫痪者；存在严重的内分泌代谢疾病和精神疾病者；发病时间大于72 h或不确定者；因个人原因退出临床研究或病情加重拒绝针刺治疗者；急性梗死期选择溶栓治疗者。

1.2 临床资料 选择2018年9月至2019年2月在黑龙江省医院老年神经内科病房治疗的缺血性脑卒中急性期上肢瘫痪患者60例，采用SPSS软件随机数字生成器分为治疗组与对照组。治疗组30例，男性18例，女性12例；平均年龄（53.6±6.23）岁；平均病程（30.93±7.26）h；脑梗死25例，腔隙性梗死5例。对照组30例，男性19例，女性11例；平均年龄（52.3±7.11）岁，平均病程（30.93±7.26）h；脑梗死24例，腔隙性梗死6例。两组患者性别、年龄、病程、病变类型等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均按照神经内科常规治疗，控制血压血糖血脂在正常范围内，予以改善循环、营养神经脑保护治疗。但不可使用巴氯芬等影响患者肌肉力量药物治疗。1）治疗组：头针参照《头皮针穴名称标准化国际方案》［4］中的顶颞前斜线，将健侧顶颞前斜线从上至下分为5个等份，在线上1/5、2/5、2/5处进行针刺治疗，常规消毒后选用“安迪”牌0.30 mm×40 mm无菌针灸针，针尖方向沿着健侧顶颞前斜线向下，针刺角度为20～30°，针刺深度为15～25 mm，针刺后捻转1 min，频率为200转/min，得气后留针60 min。2）体针：选择上肢手三阳经的经筋结点：固肩结点位于三角肌的上部，肩髃后2 cm。伸肘结点位于肱三头肌的止点，肘尖上2 cm。伸腕伸指结点位于指伸肌的起点，肱骨外上髁下1.5 cm。拇指展结点位于拇长展肌处，腕背侧远端横纹上2 cm。操作：常规消毒后选用“安迪”牌0.30 mm×40 mm无菌针灸针，选择固肩结点、伸肘结点、伸腕伸指结点、拇指展结点常规穴位消毒后进行针刺，固肩结点针尖向下，针刺角度70°，深度为15～20 mm，伸肘结点针尖向上，针刺角度为70°，深度为15～20 mm，伸腕伸指结点针刺方向指向手指，角度为60°，深度为10～15 mm，拇指展结点针刺为直刺，深度为10～15 mm。上述结点针刺得气后，应用傍刺针法于结点旁1 cm处针刺一针，方向深度与此处结点相同。针刺后连接电针，固肩结点和伸肘结点为一组，固肩结点两针为正极，伸肘结点两针为负极；伸腕伸指结点和拇指展结点为一组，伸腕伸指结点两针为正极，拇指展结点两针为负极。选用疏波治疗30 min，能看到肌肉收缩或以患者耐受为宜。每日针刺2次，治疗6 d，休息1 d。治疗14 d后观察治疗效果。3）对照组：头针治疗方法与治疗组相同，体针治疗参照《针灸治疗学》［5］中中风病上肢不遂的选穴标准，选取肩髃、曲池、手三里、合谷治疗，穴位常规消毒后选用“安迪”牌0.30 mm×40 mm无菌针灸针，操作参照《经络腧穴学》［6］，肩髃穴向下斜刺8～15 mm，曲池穴直刺10～15 mm，手三里直刺8～12 mm，合谷直刺5～10 mm。针刺得气后连接电针，肩髃和曲池为一组，肩髃连接正极，曲池连接负极；手三里和合谷为一组，手三里连接正极，合谷连接负极，选用疏波治疗30 min，能看到肌肉收缩或以患者耐受为宜。治疗周期与治疗组相同。

1.4 疗效观察 由未参与此项研究的同一名康复专业医师在不参与患者治疗和不知晓患者分组的情况下，分别于治疗前后通过MMT徒手肌力评定法［7］评价患侧上肢力量。治疗前后肌力增加2级以上为显效；治疗前后肌力增加1～2级为好转；针刺后肌力即刻增加，疗程结束后肌力增加不明显为有效；治疗前后肌力无变化为无效。总有效率=显效率+好转率+有效率。测量关节活动度（ROM关节活动度评定法［7］）评价患侧上肢主动或被动活动范围。测量Barthel指数量表［8］评价患者日常生活能力。测量Fugl-Meyer运动功能评分量表［8］、ARAT上肢动作研究量表［9］评价患侧上肢运动功能。

1.5 疗效标准 参照全国第4次脑血管会议制定的评价标准，按照神经功能减损程度评分减少进行评价［10］。治愈：神经功能减损评分≥90%。显效：神经功能减损评分≥45%，＜90%。有效：神经功能减损评分≥18%，＜45%。无效：神经功能减损评分变化大约在17%（包括增加或减少）。恶化：神经功能减损评分增加18%以上。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，在满足方差齐性、正态性检验后，用成组t检验处理组内前后治疗效果，用配对t检验组间比较。计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后ROM评分、Barthel指数比较 见表1。治疗后，两组治疗组ROM评分均明显降低（P＜0.01），Barthel指数均明显升高（P＜0.01）。两组治疗后比较，两指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后ROM评分、Barthel指数比较（±s）

表1 两组治疗前后ROM评分、Barthel指数比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后ROM评分（分）124.84±5.71 104.35±10.56**△123.54±6.71 98.43±8.27**Barthel指数33.88±4.14 50.50±11.91**△33.23±3.46 44.27±9.18**

2.2 两组治疗前后Fugl-Meyer、ARAT评分比较 见表2。治疗后，两组各评分均明显升高（P＜0.01）。两组治疗后比较，两指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后Fugl-Meyer评分、ARAT评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后Fugl-Meyer评分、ARAT评分比较（分，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后Fugl-Meyer评分25.61±4.49 38.60±10.37**△24.79±4.55 33.36±8.27**ARAT评分18.11±3.10 23.53±4.41**△17.56±3.46 22.34±4.91**

2.3 两组肌力疗效比较 见表3。治疗组总有效率显著高于治疗组（P＜0.05）。

表3 两组肌力疗效比较（n）

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗组有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

缺血性卒中是指由于血栓堵塞大脑动脉，脑血流的中断使构成该部分脑组织的神经元、神经胶质、血管细胞失去葡萄糖和氧气等原料供应，导致脑组织缺血而死亡。在缺血性卒中的急性期，由于侧支循环未能代偿性地建立，往往存在肢体活动障碍的情况，而根据大脑运动皮质肢体分布区来说上肢的运动皮质分布区域最大，更容易受到影响。另外患者的肢体活动障碍会导致患者的生活不能自理，会对疾病造成更大的心理负担，甚至会产生卒中后抑郁、自闭等情况。因此尽早地进行肢体的康复治疗是十分重要的，目前的康复治疗研究更多的是治疗卒中后非急性期后患者上肢的痉挛性瘫痪，而忽视了在卒中急性期上肢的迟缓性瘫痪，刘刚等采用齐刺拮抗肌治疗中风后上肢痉挛性瘫痪，通过齐刺电针兴奋肱三头肌和旋后肌使肘关节伸展，从而改善上肢痉挛性瘫痪［11］。李宝纪等认为梗死后肢体瘫痪的康复训练是必不可少的，在拮抗针法的基础上联合改良后的强制运动疗法也取得了较好的疗效［12］。孟悦等认为脑梗死患者治疗时，较早地将肢体迟缓性瘫痪转换为痉挛性瘫痪对于患者的康复治疗是有意义的［13］。笔者认为随着患者大脑休克期的消失，上肢肢体瘫痪往往最终是以屈肌的痉挛性瘫痪呈现的，因此尽早地增加患者上肢伸肌的力量来拮抗屈肌的痉挛性瘫痪就显得尤为重要。

中医学认为肢体的瘫痪属于痿证的范畴。《素问·痿论篇》指出“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。宗筋主束骨而利机关也”［14］。因此选择手阳明大肠经的穴位针刺治疗，而手阳明经的穴位大多位于上肢屈肌的肌肉上，忽视了上肢肢体最终变为痉挛性瘫痪的情况，可能会加重上肢瘫痪的病情。笔者选择的固肩结点、伸肘结点、伸腕伸指结点、拇指展结点均位于上肢伸肌的肌腱起始处，针刺治疗可提供上肢伸肌力量，拮抗屈肌的痉挛作用，临床取得较好疗效。傍刺是《灵枢经·官刺》的十二刺法之一，《灵枢经·官刺》云“傍针刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也”［15］。其操作手法为在某一腧穴或针刺点针刺一针，得气后在该针旁0.5～1 cm针刺，方向和深度均与第一针相同。傍刺法由于针刺刺激量大往往应用于神经系统疾病，朱敏等应用傍刺天柱穴结合康复训练治疗中风后患者平衡障碍取得较好疗效［16］。在治疗脑梗死急性期上肢瘫痪方面，傍刺上肢的经筋结点针刺后刺激范围变大，再通过电针仪的连接，使肌肉受电流刺激的区域进一步放大，对于上肢伸肌的肌力恢复是十分有益的。从电针疏波治疗角度来说，疏波对感觉和运动神经有兴奋作用，能引起肌肉收缩，提高韧带的张力，常用以拮抗某一肌群的张力增高，对肢体瘫痪的恢复是有利的。另一方面，电针的刺激作用可以促进周围血液循环，促进血管的舒张，改善局部组织营养，有利于病情恢复［17］。

综上所述，傍刺上肢经筋结点可以改善局部气血运行，增加上肢伸肌力量。两针共同作用于肌腱起始处，比单针治疗效果更明显。结合电针疏波治疗可以进一步增加伸肌肌力，减轻屈肌痉挛，从而改善上肢瘫痪。本研究操作简单、疗效较好、患者较容易接受，值得临床推广。