血液净化早期低血压发生率及其病位、病性证素与证候分布规律研究*

杨志旭 易 亮 付 妍 范铁兵

（1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.中国中医科学院，北京 100700）

血液净化是临床重要的治疗手段，同时存在较多并发症，其中早期低血压最为常见，临床多采用降低超滤率、补液及应用血管活性药物等对症处理，但容易出现水肿、血管炎等不良反应，且降低血液净化治疗效果［1］。有研究表明，中医药能够有效预防与治疗血液净化早期低血压［2-4］。中医药防治血液净化早期低血压是基于中医理论指导下的辨证预防与论治。因此，探讨血液净化早期低血压的发生率及其病位、病性证素与证候分布规律，有助于更好地发挥中医药防治血液净化早期低血压的作用，以最大程度地发挥血液净化治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：患者或家属签署知情同意书，年龄18～80岁；需要进行血液净化治疗者。排除标准：血液净化治疗前血流动力学不稳定、正使用血管活性药物治疗者；患有传染性疾病者，如乙型肝炎、活动性肺结核等；严重贫血及低血小板血症者；妊娠或哺乳期妇女；患有精神障碍性疾病且病情控制不良者。

1.2 临床资料 选取2015年12月至2018年11月收入中国中医科学院西苑医院重症医学科且需要进行血液净化治疗的患者171例，其中男性102例，女性69例；年龄49～80岁，平均（64.50±13.21）岁。

1.3 研究方法 纳入患者均采用CVVH模式进行血液净化治疗，枸橼酸体外抗凝、碳酸氢钠补充离子对，血流速度统一设定为100 mL/h，置换液流速设定为30 mL/（kg·h），超滤率设定为300 mL/h。首先，血液净化治疗开始前及开始后1 h内采用多功能床旁监护仪每5分钟测量1次血压，参照血液净化早期低血压的相关文献［2］判定是否发生低血压。然后，采用《中医常见证诊断标准》［5-6］中确定的使用方法来分析低血压患者的病位、病性证素及证候名称。最后，统计血液净化早期低血压发生率及其病位、病性证素及证候分布规律。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示，计数资料计算构成比及率，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 血液净化早期低血压发生率 血液净化开始治疗后1 h内，171例患者中60例发生低血压，发生率为35.10%。其中，105例男性患者中发生38例，发生率为36.19%；66例女性患者中发生22例，发生率为33.33%。男性与女性患者低血压发生率差别不大（P＞0.05）。

2.2 血液净化早期低血压病位、病性证素及证候分布 1）病位证素分布：60例血液净化早期低血压患者中病位脾出现43例次（71.67%），肾出现36例次（60.00%），心出现21例次（35.00%），肝出现11例次（18.33%），肺出现8例次（13.33%）。这表明，血液净化早期低血压患者病位证素主要是脾，其次是肾，再次是心等（因1例患者可出现多种病位证素，故以“例次”为单位统计分析，下同）。2）病性证素分布：60例血液净化早期低血压患者中阳虚出现39例次（65.00%），气虚出现32例次（53.33%），血虚出现21例次（35.00%），痰饮出现19例次（31.67%），血瘀出现12例次（20.00%），阴虚出现7例次（11.67%），气滞出现6例次（10.00%）。这表明，血液净化早期低血压患者病性证素主要是阳虚，其次是气虚，再次是血虚等。3）证候分布：（1）虚证证候分布：见表1。60例血液净化早期低血压患者中虚证为39例，主要见于脾肾阳虚证，其次为脾肾气虚证，再次为心脾两虚证，脾胃气虚证及肝肾阴虚证所占比例较少。（2）实证证候分布：见表2。60例血液净化早期低血压患者中实证为7例，主要见于痰瘀互结证，其次为痰滞证、瘀滞证。（3）虚实夹杂证候分布：见表3。60例血液净化早期低血压患者中虚实夹杂证为14例，主要见于肾虚水泛证，其次为脾虚湿蕴证，再次为气虚血瘀证。

表1 血液净化早期低血压患者虚证证候分布

表2 血液净化早期低血压患者实证证候分布

表3 血液净化早期低血压患者虚实夹杂证候分布

3 讨 论

血液净化在临床中的应用范围不断扩展，已不局限于急慢性肾功能衰竭，而是更广泛地应用于非肾脏性疾病，如肺水肿、急性心力衰竭、严重感染、肝功能衰竭、急性重症胰腺炎、药物中毒等的治疗。血液净化早期低血压是血液净化治疗早期出现的严重并发症，且发生率较高，可引起组织、脏器灌注不良，导致多种急性心脑血管并发症［7］。针对血液净化早期低血压，临床多采用减慢超滤率、增加透析次数及延长透析时间，应用血管活性药等措施对症处理［8］。部分患者采用对症处理后血压未得到明显改善，严重影响着患者的临床疗效及生存质量。因此，预防血液净化早期低血压的发生具有重要意义。

笔者认为血液净化早期，随着体内血液快速被引出体外，体内阳气随血液外散，导致阳气亏虚，甚则气随血脱。同时，患者因血液净化需要，行深静脉置管或者动静脉瘘，治疗过程中需保持一定程度的制动，阳气难以升发，加重了阳气亏虚程度。气虚则无力鼓动脉道，脉道不充，无力推动血液运行，导致血液净化早期低血压的发生。《素问·通评虚实论》说“精气夺则虚”，血液净化治疗过程中的超滤液相当于人体津液被夺，且体外血液运行打乱正常人体气血运行的规律，故出现低血压诸多症状。基于中医辨证论治基本原则，运用中医计量辨证法明确血液净化早期低血压患者病位、病性证素及证候分布规律，有助于针对主要脏腑及证候采用预防措施，如汤剂、针刺、推拿等，以降低血液净化早期低血压的发生率，减轻其严重程度，提高血液净化临床疗效。

目前，临床对血液净化低血压患者中医证候的认识尚无统一意见。肖贵容认为其证候以虚实夹杂证及虚证为主，虚证多表现为气血阴阳亏虚，邪实主要有瘀血、水湿、浊毒［9］；杜冬慧和张翠萍认为其证候以气阴两虚证为主，兼有脾虚、血虚证［10］；杜晓娅认为其属于心肾两虚、气血不足证［11］；帅建芳认为其证候以脾肾阳虚、脾肾气虚为主［12］。本研究运用朱文锋教授创制的计量辨证法分析了血液净化早期低血压患者的病位、病性证素及证候分布，结果表明血液净化早期低血压发生率为35.10%，低血压患者病位证素主要是脾，其次是肾，再次是心；病性证素主要是阳虚，其次是气虚，再次是血虚；证候以虚证为主，其次为虚实夹杂证，再次为实证。其中虚证以脾肾阳虚证为主，其次为脾肾气虚证，再次为心脾两虚证；虚实夹杂证以肾虚水泛证为主，其次为脾虚湿蕴证，再次为气虚血瘀证；实证以痰瘀互结证为主，其次为痰滞证、瘀滞证。针对血液净化早期低血压患者的病位、病性证素及证候分布情况，笔者认为病位证素以肾、脾为主与脾肾在机体中的重要作用密切相关。脾为后天之本，脾气虚则气血生化无源，脉道不充［13-14］。肾为先天之本，贮藏先天之精，依赖后天之精的培育和充养，脾虚日久可致肾气亏虚［15-16］。肾主命门之火，命门火衰，机体阳虚更甚。病性证素以阳虚、气虚为主，这与研究对象多为老年患者有关，疾病日久，已损阳气，日久伤及阴血，且重症患者久病卧床，四肢约束，阳气难以升发，血液净化使气血骤虚加重，破坏了低水平的阴阳平衡状态。基于病位、病性证素的分布情况，致使证候以虚证为主，其次为虚实夹杂证，实证所占比例较少。

在明确血液净化早期低血压患者病位、病性证素及证候分布的基础上，笔者认为针对此类患者应早期采用益气温阳、补益脾肾法积极干预，以发挥“治未病”的优势，改善患者预后，提高疗效。