剖宫产切口部妊娠的影像学诊断进展

王圆圆，任 苓，叶 军

（1.赣南医学院2018级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院超声诊断科，江西 赣州 341000）

剖宫产切口部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）即胎囊种植在先前剖宫产切口部的位置，属于剖宫产术后的远期并发症，1978 年LARSEN J V 等报道了首例CSP［1］。随着剖宫产的增加及二胎政策的开放其患者数量明显增多，正确早期诊断和治疗CSP有重要意义。彩色多普勒超声提供了重要的信息，包括妊娠囊位置、有无心管搏动、与子宫下段的关系、妊娠囊与切口部的关系、胎心率、胎儿的存活情况、宫体及宫颈的情况。经阴道三维超声可直达病灶，观察更直观，对血流阻力指数及肌壁厚度的测量更精准，将CSP分为不同的等级，更好的服务于临床治疗。切口部妊娠处血管丰富，对比增强超声造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以实时观察微小血管的血流灌注情况，且造影剂到达妊娠囊的时间比肌层早，消退时间晚于肌层，呈“快进慢出”表现，为CSP 的诊断和治疗评价提供可靠依据。彩超多普勒超声技术对局部注射氨甲蝶呤的保守治疗、微创或外科手术选择具有指导作用，因此作为诊断CSP 的首要检查方式，但在常规超声检查结果不确定的情况下，常规超声与超声造影或磁共振技术的联合应用可提高CSP的准确率。本文就近年来影像学技术对诊断CSP的应用和进展进行综述。

1 发病机制及临床症状

CSP的发生率约占有过剖宫产史妇女的6%［2-3］，在阴道超声检查中，剖宫产术后有42%～70%的概率发生CSP［4-5］。伴随着超声技术的快速发展［6-7］，手术方式的选择也在变化［8-9］。其发病机制是由局部子宫内膜基底与肌层连续性中断，子宫前壁发生纤维化，缺乏血供，愈合不完全，形成楔形缺损。各种因素都有可能会造成剖宫产切口部妊娠［10-11］，有学者提出可能与切口部缝合（单层缝合、双层缝合）方式［12-13］、多次流产［14］、距剖宫产手术时间间隔短、子宫下段发育情况［13］、宫腔手术引起的子宫内膜炎［15-16］等有关，受精卵移动速度较快，滋养层浸润肌层导致CSP［17］。2019 年张宽等［18］通过3T MR-DTI（扩散张量成像）技术证实剖宫产后子宫纤维密度降低、纤维长度增加，扩散系数增加，当随妊娠周数增加，切口处肌层更加容易断裂，从而造成子宫破裂且当CSP 的诊断若超过12 周时，切口处肌层较薄，胎盘绒毛易侵及切口处，胎盘植入，形成前置胎盘，但胎盘不会随妊娠周数的增加而上移，引起子宫破裂及大出血的概率提高，严重威胁孕妇的生命安全［19-20］。

CSP［21］早期的临床症状是下腹疼痛、阴道出血和白细胞数目增多，难以与滋养细胞疾病、宫内妊娠、异位妊娠（如峡部、宫颈处）、流产等区分。

2 超声分型及表现

CSP 诊断标准［22-25］为：（1）宫颈管无膨大，内未见胎囊；（2）宫腔内未见胎囊；（3）妊娠囊或胎盘位于先前剖宫产的切口部憩室处；（4）在妊娠8 周内，切口处见胎囊呈三角形，当妊娠周数超过8周时，胎囊呈圆形或椭圆形；（5）在胎囊与膀胱间见薄的肌层（2～5 mm）或无明显肌层；（6）妊娠囊与切口部周边呈高速低阻血流信号；（7）患者血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）呈阳性；（8）将阴道探头轻压宫颈内口，孕囊不发生移动，此法可能引发子宫破裂或出血。

在孕早期往往采用经腹和经阴道联合检查，经腹超声整体观察，但需患者膀胱充盈，且受腹壁厚度及肠腔胀气的影响，准确率低。随着超声学技术的发展，经阴道彩色多普勒超声解决了这一问题，观察病灶更加直观，可准确的显示孕囊的发育情况、位置，有无胎心搏动，胎盘位置，妊娠囊与切口部的关系及切口处肌壁厚度，检查切口部周边血流情况：阻力指数（resistance index，RI）、血管指数（vascularity index，VI）、血流指数（flow index，FI）、血管—血流指数（vascularization flow index，VFI）等优点，被广泛应用，在早期妊娠诊断CSP 的特异性高达92.3%，敏感性为86.4%［26］。MAYMON R 等［27］提出先使用经阴道超声提供细节，再联合经腹超声提供子宫“全景视图”的方法可以提高诊断率。通过经阴道三维与四维超声进行多平面视图合成立体图像，可以观察到更清晰的解剖结构，提高诊断的准确性。刘真真等［28］通过研究提出，剖宫产切口部妊娠的绒毛组织对前壁肌层的侵犯面积与手术出血量有关，程芙蓉等［29］研究发现病灶植入切口部的面积与手术中出血量呈正相关，提高诊断病灶植入切口部面积的精准性有重要意义，切口部面积只有在三维超声C 平面才可以被测量，但通过经阴道三维超声检查预测CSP手术中的出血量需要更多数据验证。

2016 年TIMOR-TRITSCH I E 等［30］提出以妊娠囊中心点与子宫中位线的位置关系作为CSP的标志简便易行，具有较高的敏感性和特异性，可作为鉴别正常宫内妊娠与CSP的一种方法。结合多种方法可以提高诊断CSP的准确率。

ASH 等［31］依据剖宫产切口部妊娠囊种植的深浅程度与生长方向，将CSP 分为内生型和外生型。内生型指胚胎向宫腔发育，尽管存在大量出血和胎盘分泌的高风险，但仍可能发生活产，但存在危及生命的出血风险；外生型指因为胚胎深嵌于剖宫产切口部内，并向膀胱和腹腔方向生长，常常导致子宫破裂和腹腔出血，这种分型方法没有定性定量的指标，对于选择临床治疗方式意义不大。2018年LIN SY［32］提出超声新四级分法：Ⅰ级，妊娠囊种植深度小于肌层厚度的二分之一；Ⅱ级，孕囊种植深度达到肌层厚度的一半以上；Ⅲ级，孕囊凸出子宫肌层和浆膜层；Ⅳ级，孕囊种植处成为血流丰富的不规则包块，通过实验表明新四级分法对于外科手术的选择具有指导意义，但不能预测注射MTX（氨甲蝶呤）治疗方式的成功概率。

3 对比增强超声造影（CEUS）

根据造影特征［33］，将剖宫产切口部妊娠分为胎囊型及包块型。

3.1 胎囊型造影表现：①妊娠囊内胎芽及脐带无增强；②与子宫肌层相比较，造影剂到达病灶处的时间更早且更高增强；③造影剂消退时间较晚，呈快进慢出的特点。在造影剂下，子宫肌层与病灶分界清楚且病灶处增强较为均匀，对于临床治疗后的复查有重要意义。

3.2 包块型造影表现：为宫腔下段切口处可见病灶［33］，对比子宫肌层，包块处为早增强、高增强，呈快进慢出的特点，与胎囊型不同的是病灶处造影多数为不均匀性增强，当肌层与病灶分界模糊时，则考虑胎盘植入。

3.3 胎盘造影表现：子宫切口部缺损，胎盘绒毛易侵入切口处，胎盘血流丰富，回声疏松，通过超声造影显示在子宫瘢痕切口前方呈早增强、高增强的特点。

XI XIONG［34］提出分析超声造影时间—强度曲线（time-intensity curve，TIC）进行诊断CSP和预估病情，与宫内妊娠相比，CSP 造影剂到达妊娠囊、峰值和降至峰值一半的时间都要更早且具有更高的峰值强度，常规超声和CEUS均具有较高的特异性和准确性，CSP的诊断首选常规超声。当常规超声不能准确地显示妊娠囊的位置时，由于其较高的灵敏度和Youden指数，可以选择CEUS。在临床实践中，我们可以通过使用CEUS 更准确和及时地诊断疾病，并对评估治疗效果有重要作用。

4 MRI成像

妊娠囊位于剖宫产切口处，可以直观显示孕囊着床位置［35］，可确切显示孕囊种植在先前剖宫产的位置，在T1WI 平扫示囊内呈等、低或高等信号，多为等信号，信号强度呈胚胎壁＞胚胎结构＞孕囊囊液，囊壁完整，囊胚壁呈等信号；T2WI 示混杂信号，多呈高信号，增强后为突起强化，孕囊囊液信号强度高于胚胎结构，囊胚壁呈略高信号，增强扫描示均匀强化。子宫体积增大，子宫内膜增厚，剖宫产切口处周边见增粗、增多的流空信号血管影；T1WI，宫内积血表现为高信号，积液为低信号。在压脂T1WI矢状位增强扫描，观察子宫肌层与瘢痕层的粘连程度，观察妊娠囊生长方向（朝向宫腔或浆膜及腹壁）。在矢状位看孕囊与膀胱间子宫肌层厚度［36］，通过T1WI 与T2WI 对比增强有助于胎盘植入的诊断。MRI被认为是最佳的非侵入性明确诊断的方法，比超声检查能更清晰的显示孕囊着床部位及周围脏器结构，在目前的研究中，对比增强MRI 的诊断准确率为95%，但因为MRI 费用较高、时间长、不能显示胎心等问题，不作为诊断的首选方法，在使用MRI时，应用最少的低能量脉冲序列。

在做MRI 时注意其禁忌症：（1）患者大量阴道出血并伴有严重的腹部疼痛，可能破裂，需要急诊手术；（2）患者佩戴或身体植入有关金属类物质：如假体、牙齿等；（3）患者患有精神类疾病。

综上所述，剖宫产切口部妊娠已不再是罕见疾病，具有子宫破裂及子宫切除的风险，影响患者生育甚至威胁患者生命，早诊断早治疗成为治疗剖宫产切口部妊娠的关键。通过经腹及经阴道超声可以提高检出率，孕囊内生型、外生型以及子宫壁的厚度对于下一步的临床治疗有重要意义，且超声检查费低、无放射线，可作为诊断剖宫产切口部妊娠的首选方法，必要时可采用超声造影或MRI检查。