医教协同背景下急诊科住院医师规范化培训教学模式的探索

郭 晋，齐本权，伍德生，吴晓飞

（蚌埠医学院第一附属医院急诊内科，安徽 蚌埠 233004）

随着经济社会的快速发展和医药卫生事业改革的不断深入，医学人才培养方式的改革也势在必行。2013 年底，国家发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，对临床医生的培养方式提出了新的要求，但医学教育与住院医师规范化培训缺乏统一协调。2014 年底我国又先后出台了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》和《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》等政策文件，旨在全面落实教育规划纲要，通过医教协同来推进医学教育改革与发展，加强医学人才培养力度，提高医学人才培养质量。住院医师规范化培训是培养具有岗位胜任力的卓越医师的关键环节，而急诊科住院医师规范化培训是其中较为重要的一环，同时也是培养急诊专科人才的重要途径［1］。下面我们从深化医教协同角度探讨如何改革教学模式，提高急诊科住院医师规范化培训的质量。

1 急诊科住院医师规范化培训的现状

急诊医学是一门交叉学科，要求医生基础知识要扎实，整体性观念要强［2］。与其它临床专科不同，它不是以器官组织的病理过程为主要依据，而是以起病的重与轻，急与缓来诊治疾病，这对规培医师应用知识解决问题的能力提出了更高的要求。急诊科就诊患者多起病急，病情重，需要医生在短时间内做出准确诊断并采取相应的处理措施，但由于疾病本身具有的“同病异症”和“异病同症”的特征，治疗上应采取灵活多变的方法。因此，只有培养出规范化、高水平且具有急诊医学思维的专科医生和急诊医学专业人才，才能够为患者提供快速、准确、有效的诊疗服务，及时挽救患者的生命。

从近些年来的急诊科规培医师的培养效果来看，以下几点因素影响了培养质量：①规培医师的来源：规培医师是经过统一考试录取的，来自于不同的学校、专业和学历层次，接受知识的能力有着明显差异。非急诊医学专业的规培医师来急诊科培训之前，其临床思维方式都是按各个专科的模式训练的，临床诊疗思路比较局限，进步相对缓慢。急诊医学专业的规培医师已能够处理日常临床工作，但易在后期出现懈怠现象，缺乏创新力和科研精神。②规培医师的带教方式：目前规培医师的培养方式仍以带教老师传帮带的传统方式为主，但对于起病急、病情重及疾病种类多的急诊科，带教老师往往只注重在临床操作方面的训练，而忽略了对规培医师综合素质的培养。③规培医师的考核方式：目前急诊科规培医师的考核方式缺乏统一的标准和方法，每个医院根据自身的情况制定考核方式，监考老师的评判尺度也松紧不一，培养出的规培医师的水平也必定高低不同。④规培医师带教老师的水平：虽然规培医院是经过严格筛选的，是具备规培医师培养资格的，但带教老师的水平参差不齐。一些大学附属医院的带教老师本身具有一定教学经验和科研能力，在指导规培医师科研方法和论文写作方面有明显优势，但对于科研条件和带教老师科研水平相对比较落后的规培基地，对规培医师科研能力培养方面是力不从心的。

2 急诊科规培医师规范化培训的改革措施

我院是国家级规培医师培训基地，师资力量雄厚，病源充足，设备先进。急诊科也是成立较早的科室，各项制度比较完善，在规培医师培训方面积累了一些经验，取得了比较理想的教学效果，主要总结为以下几个方面。

2.1 制定合理的规培医师培训计划为了保证急诊科住院医师规范化培训的质量，首先要明确培训目标，并制定切实可行的培训计划。规培医师进入急诊科时要进行入科教育，介绍科室的基本情况、专业特色、工作流程及规章制度等，强调规培医师应以主人翁精神参与科室的各项工作。严格按照住院医师规范化培训细则的要求，明确不同专业、学历层次的规培医师在急诊科培训期间需要掌握的疾病种类和临床技能操作项目，制定培训考核的目标、内容和形式。例如，本科毕业的规培医师应系统掌握心肺脑复苏、急性冠脉综合征、急性脑血管病、上消化道出血、休克及各类中毒等急诊科常见病、多发病的诊断和处理，掌握气管插管、洗胃、胸穿、腹穿、腰穿等急诊科常用临床操作技能。研究生毕业的规培医师除能熟练掌握以上项目外，还应掌握急诊科多器官功能衰竭、脓毒性休克等复杂疾病的诊治方法，掌握气管切开、深静脉穿刺等危重病治疗的技能操作，同时还要具有临床科研思路和一定的创新能力。

2.2 实行规培医师责任导师制培养方式导师制是最早起源于牛津大学的一种教学方式，后来被国外应用于住院医师规范化培训中，并取得了良好的效果［3］。国内一些医院也在住院医师规范化培训中采用了导师制，实践证明导师制在规培医师从学生转变为合格医生的角色转变过程中发挥着重要作用，能更有效地促进规培医师掌握临床思维方式及提高临床实践操作能力［4-5］。但目前导师制在我国规培医师培训中尚处于初步探索阶段，我们应该根据规培基地的实际情况制定导师制的科学指导体系。根据我科实际情况，我们遴选出的责任导师均具有研究生学历，具备主治医师和讲师以上职称，在急诊科工作10年以上，责任心强，临床经验丰富，科研能力较强，具有规培医师培训的教师资格证。根据每期规培医师的人员数量，导师与规培医师的比例为1∶1或1∶2。规培医师跟随导师排班，包括门诊及病房值班，在导师指导下学习询问病史、书写病历及体格检查等，在多次观摩学习后，对非紧急抢救的患者，导师指导规培医师进行实地临床操作练习。对病情危重需急救的患者，让规培医师做助手，导师在抢救工作完成后再向规培医师详细讲解整个救治过程。导师还要关心规培医师的学习、生活及心理状况，经常交流谈心，发现问题及时解决。在导师的指导下，规培医师要初步掌握如何发现问题、查找文献、撰写综述及论文等科研方面的思路和方法。由于急诊科工作繁重，为了刺激导师的带教积极性，规定每位规培医师最后的考核成绩与导师的绩效、年终考核及职称晋升相挂钩，导师们的带教热情和教学效果得到了极大提升。

2.3 加强规培医师临床技能操作培训在患者急救过程中熟练的临床操作能够挽救患者的生命，因此临床操作是急诊科医生必须要熟练掌握的技能。我们主要采取以下几种临床技能操作培训方式：①临床技能操作模拟训练平台。利用临床技能培训中心拥有的心肺复苏模拟人，气管插管、气管切开模拟人装置，胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺、骨髓穿刺及深静脉穿刺等模拟训练装置，要求每位规培医师每个科目进行至少3 次操作练习，反复操作直到熟练掌握。②人体标本模拟操作。模拟人虽较为逼真，但与真正的人体相比还有较大差距，我们与人体解剖学教研室合作，定期带领规培医师到解剖学实验室在人体标本上进行模拟操作，由解剖学教师和临床导师共同指导。这不仅能让规培医师得到身临其境的感受，增强动手能力和自信心，还能进一步对操作部位及其周围区域的解剖结构有更加详细的认识，为后续临床学习打下基础。③临床实际操作。在以上模拟训练熟练后，再在导师的指导下，与患者先行沟通，经同意后进行实际操作，规培医师要学会操作前准备，包括患者及其家属的知情同意、操作工具的准备等；操作中严格按照步骤进行，动作要果断，操作要细致；操作完成后注意观察患者有无不良反应。通过这种方式的临床操作训练，能让规培医师将基础理论知识与临床操作实践相结合，提高规培医师的临床操作技能和应急反应能力。

2.4 加强规陪医师急诊临床思维能力培训急诊科住院医师规范化培训的主要目的不仅是要掌握急诊急救临床技能，更重要的是培养规培医师具备适合急诊临床的思维方式［6］。采用情境模拟和标准化病人实践教学的方式，模拟急救场景和急诊病例，由规培医师分别扮演医生和患者的角色，让规培医师独立完成整个急诊救治的过程，这不仅能让规培医师对急诊常见疾病的诊治过程有更直观的认识，又能体会患者在被救治过程中的感受。在整个教学活动中导师起到指导和纠错的作用，对诊断和治疗中的重要和薄弱环节可进行反复强化训练，切实提高规培医师解决实际临床问题的能力，让规培医师逐步形成急诊的临床思维模式。

2.5 加强规陪医师人文素养和沟通能力的培训在当前医疗体制下，住院医师规范化培训在做好传授医学知识和临床技能的同时，也要加强医学人文教育，提高医患沟通能力，才能培养出医术精湛、有仁爱之心、有服务精神的优秀医生［7］。导师通过定期检查规培医师书写的病例来了解规培医师对待患者和工作的责任心，一份优秀的病例能够展示出一个医生人文素养，因此对规培医师病历书写的严格要求是培养人文素养的有效手段之一。良好的沟通能力能显著减少医患纠纷的发生，严格要求规培医师在诊治过程中不仅要关心患者的身体疾患，更要关心患者的心理状态，重视与患者及其家属的沟通，沟通过程中针对不同人群采取相应的沟通方式，及时消除患者及其家属对医生可能产生的误解。

2.6 加强科研创新能力的培训科研创新能力培养是住院医师规范化培训中的一个重要环节，通过举办文献检索培训和循证医学讲座、疑难病例讨论、学科专题讲座、研究生开题与答辩及参与临床课题研究等多种方式，培养规培医师发现问题和解决问题的能力，逐步形成科研思维，产生科研兴趣和提高科研技能。导师根据规培医师的实际能力水平，要求他们完成一篇综述或科研论文，为其今后的临床工作打下科研基础。

2.7 加强培训环节的考核改变传统的培训结束后一次性考核的方式，强调培训过程中各个环节的考核，比如出勤率、病历书写质量、临床技能操作水平、人文素养和科研能力等方面分别进行考核，与最后培训结束的集中考核成绩按比例计算得到最终成绩，每项考核均制定有明确的考核目标、考核方式及考核分值等。这种考核方式能够让规培医师注重每一个环节的学习，有利于对规培医师综合临床能力的培养。

3 总 结

住院医师规范化培训是培养未来合格医生的必经途径，急诊科是培训过程中的重要环节，通过急诊住培基地导师和规培医师的共同努力，不断探索新的教学培训模式，提高教学水平和教学质量，提升规培医师的岗位胜任力，使他们真正成为一名合格的临床医生。