右卵巢排卵左输卵管妊娠切除术后左卵巢排卵宫内妊娠一例报告及文献复习

刘妍，张晓琴，赵志梅

随着现代医学的进步与发展，更多的女性选择接受B型超声（B超）下卵泡监测以判断卵泡生长情况，提高备孕效率。正常情况下，女性在一个月经周期只排一颗卵子，由双侧卵巢交替排卵，一侧卵巢排卵后，由同侧输卵管伞端拾取卵子，受精后由输卵管蠕动将受精卵输送回宫腔着床。异位妊娠是临床上较为常见的妇科疾病，其中输卵管妊娠最为常见，通常情况下为排卵侧输卵管异位妊娠。本文报告的病例首次妊娠为B超下监测右卵巢排卵左输卵管异位妊娠，再次妊娠为左输卵管切除术后，B超下监测左卵巢排卵宫内妊娠，此类病例临床上较为罕见。

1 病例报告

患者女，29岁。因婚后未避孕未孕3年于2017年11月7日初诊就诊于天津中医药大学第一附属医院（我院）生殖中心门诊。患者结婚4年，工具避孕1年，3年前解除避孕，现未避孕未孕3年，男方精液检查未见异常。患者平素月经稀发，1～6个月一次，量中，无痛经，末次月经2017年11月6日，量中，无痛经。未诉特殊不适，现因未避孕未孕3年就诊。既往身体健康。否认心脏病、高血压及其他疾病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物药物过敏史；预防接种史不详。14岁初潮，平素月经周期不规律，1～6个月一潮，经期5～7 d，量中，无痛经。初婚4年，孕0产0。体格检查：体温36.4 ℃，脉搏80次/min，呼吸21次/min，血压112/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），发育正常，营养良好，体型正常，神志清醒，查体配合。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，可见少量血性分泌物从宫口流出，宫颈光滑，子宫前位，正常大质中，举痛阴性（-），压痛（-），双附件未及异常。诊断：原发性不孕。促排卵治疗，予口服氯米芬50 mg/d，连续5 d；1周后复诊，不适随诊。

2017年11月19日患者就诊于我院生殖中心门诊。病史同前。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，分泌物量中，色白质稀，宫颈光滑，子宫前位，正常大质中，举痛（-），压痛（-），双附件未及异常。阴道超声（TVS）示右侧卵巢优势卵泡23 mm×13 mm，左侧未见优势卵泡。嘱当日合房；1周后自测尿人绒毛膜促性腺激素（hCG），不适随诊。

2017年12月17日患者就诊于我院生殖中心门诊。自诉2017年11月29日自测尿hCG阳性，12月16日夜至晨起出现持续性小腹隐痛，阴道出血量少于月经量。末次月经2017年11月6日。余病史同前。体格检查：体温36.6 ℃，脉搏87次/min，呼吸24次/min，血压121/98 mmHg，神志清醒，查体配合。心肺听诊未见异常。腹部板结，左下腹压痛（+），反跳痛（+）。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，可见少量血性分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大质中，举痛（+），压痛（+），右附件压痛（-），左附件压痛（+）。血β-hCG为604 mIU/mL；TVS示盆腔左侧包块（31 mm×27 mm×19 mm）伴盆腔积液，右卵巢黄素囊肿（53 mm×41 mm）。诊断：异位妊娠？收住院，行腹腔镜探查术，术中见左侧输卵管充血、增粗，可见一40 mm×30 mm×25 mm包块，伞端可见出血及血块，右侧输卵管大小形态正常，盆腔积血约300 mL，行左侧输卵管切除术，手术顺利。术后诊断：左侧输卵管异位妊娠。

2018年6月28日患者就诊于我院生殖中心门诊。自诉左输卵管切除术后工具避孕至今，无特殊不适。末次月经2018年6月26日。余病史同前。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，可见少量血性分泌物从宫口流出，宫颈光滑，子宫前位，正常大质中，举痛（-），压痛（-），左侧输卵管切除术后，双侧附件未及异常。促排卵治疗，予口服来曲唑2.5 mg/d，连续5 d；1周后复诊，不适随诊。

2018年7月11日患者就诊于我院生殖中心门诊。病史同前。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，分泌物量中，色白质稀，宫颈光滑，子宫前位，正常大质中，举痛（-），压痛（-），双侧附件未及异常。TVS示子宫内膜厚5.5 mm，B-C型，左卵巢优势卵泡23 mm×21 mm，右侧未见优势卵泡。肌内注射hCG 6 000 IU，嘱当日同房；1周后自测尿hCG，不适随诊。

随访：2018年7月25日血β-hCG为261.72 mIU/mL，8月2日复查血β-hCG为5 420.75 mIU/mL，TVS示宫内早孕。

2 讨论

该患者初次妊娠是右卵巢排卵，左输卵管妊娠，再次妊娠是左卵巢排卵、左输卵管切除术后宫内妊娠。此类病例在临床上较为罕见，在B超监测排卵的情况下，医患双方都更明确具体是哪侧卵巢排卵，这种情况下出现另一侧输卵管异位妊娠，或者输卵管切除术后的宫内妊娠，容易造成漏诊、误诊，因此应引起临床重视。异位妊娠一直是临床上尚未解决的难题，位置不明的异位妊娠往往因为容易被忽视从而导致严重的后果[1-2]。针对该病例的临床资料分析，结合文献复习，笔者考虑以下几种病因。

2.1 本例患者第一次输卵管异位妊娠的可能原因

2.1.1 卵母细胞或受精卵跨腹膜游走 右侧卵巢排卵，卵子经腹膜游走被左侧输卵管伞端拾取。有研究表明，一侧卵巢排卵后，卵母细胞经腹膜转移的过程中能够被对侧的输卵管伞端摄取，并且形成对侧的输卵管妊娠或者宫内妊娠。Gabriel等[3]认为，目前尚不能确定此类现象是精子和卵母细胞的跨腹膜转移还是受精卵的迁移。

2.1.2 子宫内膜异常蠕动 在促排卵条件下，子宫内膜蠕动较自然周期下更为活跃[4]，甚至出现“波浪起伏，翻滚向前推进”的复杂波形[5]，对胚胎产生震荡，影响胚胎的正常着床。有研究表明，子宫内膜逆向运动及子宫收缩可促使受精卵游走至输卵管。卵子于受精后第4天自右输卵管进入宫腔，在子宫内膜蠕动和子宫收缩的作用下游走至左侧输卵管，受精后第5～6天早期囊胚的透明带消失，总体积迅速增大，左侧输卵管难以通过蠕动及纤毛摆动将囊胚运送回宫腔内，导致左侧输卵管妊娠[6]。

2.1.3 输卵管功能异常 左侧输卵管本身功能障碍或是在促排卵的干扰下出现功能异常，不能将受精卵输送回宫腔，继而发生了输卵管妊娠。与子宫内膜的周期性变化类似，输卵管也存在“允许着床窗口”，激素和受体水平对子宫内膜功能形态有决定性作用，同样对输卵管的功能也有相应影响[7]。输卵管内膜的雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）与输卵管蠕动及其纤毛摆动具有相关性[8]，雌激素促进纤毛形成，有助于受精卵经输卵管运送至子宫；有研究表明，输卵管黏膜ER、PR表达下降时黏膜分化增强，更适宜胚胎着床[9-10]。参考相关研究[11-13]，本例患者初次妊娠时并不存在输卵管妊娠的高危因素，例如既往异位妊娠病史、输卵管节育术病史、宫内放置节育器、盆腔感染、输卵管炎、衣原体感染等，所以笔者认为，促排卵条件下输卵管微环境状态的异常是导致本例患者输卵管妊娠的可能原因。

2.2 本例患者第二次宫内妊娠的可能原因

2.2.1 卵母细胞或受精卵跨腹膜游走 同第一次妊娠，一侧卵巢排卵后卵子游走至另一侧输卵管处，经该侧输卵管拾取并运送至宫内着床。有研究证明，大约有三分之一的只有一侧输卵管的女性，在对侧卵巢排卵后，卵子易受仅剩的一侧输卵管的影响，经腹膜转移，由仅剩的这一侧输卵管输送入子宫内着床[1]。

2.2.2 输卵管切除术后形成输卵管瘘口 有研究认为，输卵管切除术后宫内妊娠的原因也可能是在输卵管切除术中使用双极电刀止血，高频电流使输卵管周围腹膜迅速碳化，由于趋肤效应，输卵管并未达到汽化点，术后残端因炎症产生大量吞噬细胞及浆细胞，残存的输卵管黏膜爬行修复，形成输卵管残端瘘及新伞[14]，为宫内妊娠创造了机会。

通常情况下，切除一侧输卵管导致该侧卵巢排卵后缺乏受精及受精卵输送回子宫腔的必要条件，可以有效防止该侧输卵管异位妊娠的再次发生，同时也大大降低了该侧卵巢排卵后宫内妊娠的可能。但是已有文献报道了切除一侧输卵管后的患者，该侧输卵管残端仍发生了异位妊娠且合并宫内妊娠报道[15-16]，认为手术过程中形成了输卵管残端，胚胎可以通过其残端的显微瘘管迁移并进入宫腔。

综上所述，受孕是一个复杂而充满不确定因素的过程，在不孕症的治疗中，一方面在接诊患者时应考虑全面，避免对疾病的漏诊误诊；另一方面应多给予患者鼓励，对一侧输卵管有病变或是切除一侧输卵管的患者来说，同侧卵巢排卵也有妊娠的可能，虽临床比较少见，但也具有一定的指导意义，更深一层的原因还有待进一步的研究探讨。