双胎妊娠第二胎延迟分娩三例及文献复习

刘广谱，张惠欣

双胎妊娠第二胎延迟分娩（DIDT）是一种少见的临床情况，目前随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠及产科相关并发症日益增多。但迄今为止，对于双胎妊娠一胎流产后的处理尚无统一的标准。报道3例DIDT病例并复习相关文献，探讨总结DIDT的处理原则及母儿预后。

1 病例报告

1.1 病例1女 27岁，因孕18周双绒毛膜双羊膜囊双胎，规律宫缩痛伴阴道血性分泌物3 h，于2018年9月10日急诊入院。孕1产0，原发性不孕3年余，本次妊娠为体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后受孕。查体：生命体征平稳，子宫如孕5个月大小，可触及宫缩每4 min持续30～40 s，宫体无压痛，阴道置窥器后可见羊膜囊已突入阴道，看不到宫颈边缘。入院双胎心均可闻及，宫缩渐增强，2 h后第一个胎儿（fetus 1，F1）自然娩出，死胎，220 g，胎儿娩出后胎盘无娩出迹象，无宫缩，无阴道出血，超声检查无胎盘剥离征象，宫内胎儿胎心正常。与孕妇及家属沟通后，贴近宫颈外口处用7号线结扎脐带，脐带自行回缩至宫腔内，抗生素预防感染，观察无阴道出血，胎心正常。次日复查超声示宫颈管长4.1 cm。血常规、C反应蛋白（CRP）、阴道分泌物检查无异常，无宫缩。出院居家观察。孕20+3周复查超声：宫内孕单活胎，羊水深度3.1 cm，胎盘附着位置：前壁，胎盘厚度2.7 cm。后壁另可见一厚约1.8 cm胎盘组织回声，下缘距宫颈内口约2.3 cm。超声动态观察宫颈管呈动态变化，长度介于2.5～4.4 cm。孕29周因“下腹部坠胀感”再次入院。超声提示：胎方位臀位，羊水指数为3.0 cm-0-2.5 cm-1.6 cm。宫颈管完全扩张，内可见羊水及胎儿臀部回声，胎心监护反应型，可触及宫缩每7～8 min持续20～30 s，给予吲哚美辛栓抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟治疗（5 mg/次，4次，每12 h一次）。入院后72 h自觉下腹部紧缩感强烈，阴道置窥器后可见多量白色分泌物，羊膜囊突入阴道成一大胎胞，内见胎儿肢体。完成地塞米松促胎肺成熟治疗后26 h，硫酸镁冲击量5 g+维持量15 g输注1 h后，剖宫产娩出一男婴，体质量1 300 g，Apgar评分9-9-9分，转新生儿重症监护室处理。本病例F1分娩孕周18周，第二个胎儿（F2）延迟分娩11+3周。随访至今，婴儿17个月，语言能力和肢体运动与同龄儿无明显差别。

1.2 病例2女 30岁，主因孕20+3周双绒毛膜双羊膜囊双胎，超声发现宫口扩张6 h余，于2019年5月16日入院。孕1产0，原发性不孕1年余，本次妊娠为IVF-ET术后受孕，于当地医院产检超声提示宫颈管消失，宫颈内口宽约2.4 cm。入院后阴道置窥器后可见宫口扩张2 cm，可见羊膜囊。腹部检查：子宫如孕5个月大小，未触及宫缩。完善血常规、CRP、阴道分泌物等检查均未见明显异常，取臀高头低位，在腰硬联合阻滞麻醉下行经阴道McDonald紧急宫颈环扎术，术后8 d复查超声宫颈管长约1.4 cm，厚2.6 cm。患者无宫缩，无阴道出血。出院居家观察。2019年6月14日，宫颈环扎术后23 d，孕23+6周，患者因不规律宫缩1 d，阴道出血3 h余，量较多，急诊再次入院。入院后可触及不规律宫缩，胎心好，阴道置窥器后可见少量陈旧性血液，宫口扩张，羊膜囊外突直径约4 cm，宫颈缝合线部分脱落。超声提示胎盘未见明显异常。拆除缝合线，无明显宫缩，阴道出血持续增多，鲜红色，多于月经量，行人工破膜，阴道检查：胎头到达阴道口，整个胎儿已在阴道内（胎儿小），破膜后宫缩半小时1次，用胎头吸引器将胎头整个置于吸引器罩杯内，吸引器压力小于平时足月吸引压力，助娩出一男婴，体质量720 g，1 min Apgar评分6分，5 min Apgar评分6分，转新生儿重症监护室。胎儿娩出后宫缩不规律，阴道出血明显减少，胎盘无娩出迹象，超声检查无胎盘剥离征象，宫内胎儿胎心好，与孕妇及家属沟通后，决定延迟分娩F2，近宫颈外口处用7号线结扎脐带，予抗生素预防感染、吲哚美辛栓抑制宫缩。F1娩出后5 h后，再次有阴道积血块排出，量约800 mL，遂决定终止妊娠，超声提示胎位横位，行内倒转术，人工破膜后以左骶横位娩出一女婴，无呼吸，心率40次/min，即行新生儿复苏抢救，20 min呼吸未恢复，孕妇家属放弃抢救。产后胎盘胎膜娩出不完全，行清宫术，术后产妇恢复良好，顺利出院。第一个存活新生儿生后出现呼吸窘迫综合征（RDS）、败血症、早产儿视网膜病变等并发症，经新生儿科治疗后恢复良好。此病例为双绒毛膜双羊膜囊双胎，F1孕24周分娩，超早产儿转新生儿重症监护室，F2延迟分娩5 h，死产。目前婴儿生后9个月，经新生儿科治疗后顺利出院，生长发育目前未见明显异常，继续随访中。

1.3 病例3女 32岁，主因孕26+4周双绒毛膜双羊膜囊双胎，胎膜早破1 h余，于2019年11月28日入院。2011年胎停育1次；2012年足月顺娩一活女婴。本次妊娠为自然受孕，孕期规律产检，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）提示妊娠期糖尿病，孕期饮食运动控制血糖在正常范围。入院后查体：子宫无压痛，触及宫缩每7～8 min持续20～30 s，胎心每分钟140～145次，宫口开大2 cm，可见清亮羊水流出。入院查CRP＜0.5 mg/L，白细胞8.27×109/L，中性粒细胞比例0.77，给予地塞米松促肺成熟（5 mg/次，4次，每12 h一次）、硫酸镁保护胎儿脑神经、吲哚美辛栓抑制宫缩，同时监测感染指标。2019年11月30日出现规律宫缩，自然娩出一活女婴，Apgar评分4-5-6分，转新生儿重症监护室治疗。胎儿娩出后胎盘无娩出迹象，观察无阴道出血，宫缩微弱，超声未见胎盘剥离征象，贴近宫颈外口处用7号线结扎脐带，给予抗生素预防感染、吲哚美辛抑制宫缩48 h、口服黄体酮保胎治疗，监测胎心及感染指标的变化。在F1娩出后第5天发现CRP升高（67 mg/L），并再次出现规律宫缩，自然分娩一女婴，Apgar评分2-4-7分，转新生儿重症监护室。产后产妇恢复良好，顺利出院。本病例F1分娩孕周26+6周，F2延迟分娩5 d，孕周27+4周，均存活。目前两婴儿为出生后3个月，F1新生儿视网膜病变已行激光治疗，恢复中，F2新生儿视网膜病变待行激光手术治疗，目前一般情况良好，进一步随访中。

2 讨论

2.1 DIDT的监测与治疗

2.1.1 胎心、宫缩及阴道出血的监测 F1分娩时如果宫缩强度不够，不要轻易使用缩宫素加强宫缩，应根据临床情况观察等待，如出现本文病例2情况，胎头到达阴道口，胎儿躯干在阴道内，宫缩间隔时间长，宫缩强度差，协助胎儿娩出是很有必要的。笔者使用了胎头吸引术助力F1娩出。一般情况下，妊娠34周前的早产儿不适宜使用胎头吸引术，有胎儿脑室内出血的风险[1]，当小胎儿已经下降到阴道口，胎头能完全置于吸引器罩杯内，负压吸引压力＜20 kPa，轻柔牵拉会减少对胎儿的伤害，同时也不会导致F1娩出后出现过强的宫缩。

对于F1娩出后是否使用宫缩抑制剂的问题，目前仍有争议[2]，多数学者认为抑制宫缩是实施DIDT的常规治疗措施之一，而少数学者则认为只有在出现持续宫缩时使用。如果宫内感染或者产科指征需要终止妊娠，必须及时停止使用宫缩抑制剂。本文病例1的F1娩出后宫缩消失，未给予抑制宫缩处理，F1娩出后11周再次出现宫缩时，给予吲哚美辛栓成功抑制宫缩48 h，为完成促胎肺成熟争取了时间，很大程度改善了F2的预后和不良结局。病例2和病例3的F1娩出后有不规律宫缩，给予吲哚美辛抑制宫缩48 h后，宫缩消失。病例3伴随着感染指标的上升，出现规律宫缩而自然分娩。吲哚美辛可以口服，可以纳肛，使用方便、价格低廉，临床上抑制宫缩效果明显，妊娠32周前使用，使用时间不应超过48 h。

F1娩出后观察半小时，F2胎心良好是实施DIDT最重要的前提。在F1分娩过程中要持续电子胎心监护。尤其是F1娩出后，持续电子胎心监测F2胎心，一般情况下，高危孕妇最早可以从妊娠28周开始电子胎心监护[3]。笔者认为，尽管DIDT的F2孕周较小（常小于28周），也应动态监测胎心基线、变异情况，评估胎儿宫内状况。本文3个病例，在F1娩出后通过胎心监护动态监测F2胎儿宫内情况。F1娩出前后要注意阴道出血的情况，阴道出血常是胎盘剥离的征象，可在超声监测下观察胎盘，协助排除胎盘早剥。本文病例中F1娩出后，均常规行超声检查排除胎盘早剥。

2.1.2 抗生素的应用 预防感染是成功延迟分娩的决定性因素。由于F1娩出时的阴道操作及脐带处理易引起宫内感染、绒毛膜羊膜炎的发生[2]，因此在处理外露的脐带时，应充分消毒会阴和阴道，尽可能在宫颈管上端处结扎切断脐带。为了避免感染的发生，应监测血白细胞计数及CRP的变化，以预测宫内感染的发生[4]。有学者认为无感染迹象时，可根据宫颈分泌物培养结果选择抗生素，并预防性使用1周[5]。本文病例在F1娩出时严格无菌操作、高位结扎脐带，娩出后给予抗生素3 d预防感染，密切监测血常规和CRP，病例1和病例2均未出现感染迹象，而病例3感染指标上升。有感染迹象时及时分娩是必要的，因一旦胎儿出现炎症反应早产儿的预后差，延迟分娩会导致母婴不良结局。

2.1.3 促胎肺成熟 早产风险高时，应给予糖皮质激素促胎肺成熟，减少新生儿RDS的发生[6]。本文病例1和病例3均在F2早产分娩前给予地塞米松5 mg肌内注射，每12 h 1次，共4次。病例2因孕周＜24周未给予促胎肺成熟治疗。

2.1.4 硫酸镁的应用 目前产前应用硫酸镁可以保护早产儿脑神经，降低早产儿脑瘫的发生风险，已经得到多个国家指南的认可[7]。我国指南推荐32周前使用并建议24 h内的使用量不超过30 g。本文病例分娩孕周均＜32周，其中病例1和病例3在胎儿娩出前均给予硫酸镁冲击量5 g+维持量1 g/h静脉滴注至胎儿娩出；病例2因阴道出血紧急娩出胎儿未给予硫酸镁静点。

2.1.5 宫颈环扎术 对于延迟分娩是否行宫颈环扎术，目前仍有争议[8]。有研究发现，在F1娩出后实施宫颈环扎术可延长F2的分娩间隔，改善新生儿结局[9]。也有研究认为，宫颈环扎术与延长分娩时限无关[10]。国内学者认为，宫颈松弛、羊膜突出是实施宫颈环扎术的指征[11]。本文病例1和病例3无宫颈机能不全的病史，F1娩出后宫颈自然闭合，无羊膜囊外突，未行宫颈环扎术。

2.2 DIDT的条件一般认为DIDT主要适用于双绒毛膜双羊膜囊双胎[12]，但目前已有1例单绒毛膜双羊膜囊双胎延迟分娩的病例报道，且新生儿预后良好[11]。在F1娩出后宫缩消失或无分娩迹象时，实施DIDT还需要排除以下情况[13]：母亲重度子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘、胎儿窘迫或致死性疾病、宫内感染、F2胎膜早破等，产房超声监测很有必要。另外，应向孕妇和家属充分告知即便实施DIDT，F2仍可能为早产儿，近远期预后不可预测，母体也可能出现并发症，征得他们的理解。医生应尊重孕妇及家属的意愿，个体化处理。本文病例均为双绒毛膜双羊膜囊双胎，F1娩出后宫缩消失、F2羊膜囊完整，无胎儿窘迫及胎盘早剥，无宫内感染迹象，具备实施DIDT的条件，孕妇和家属有实施DIDT的意愿。但病例2为紧急宫颈环扎术后的DIDT，F1娩出后因持续阴道出血，F2娩出，因此对于已实施紧急宫颈环扎术的双胎妊娠是否具备实施DIDT的条件，仍需要进一步的探讨。

2.3 DIDT的母婴结局

2.3.1 新生儿结局 大量文献报道延迟分娩可以延长F2的分娩孕周，增加新生儿的出生体质量，提高存活率[14]。但延迟分娩的胎儿多数仍会流产或者早产，新生儿仍会有较多的并发症，死亡风险较高。本文病例1新生儿出生后随访至生后1年，新生儿预后及结局良好。病例2新生儿生后出现RDS、支气管肺发育不良、败血症、早产儿视网膜病变、早产儿脑病等并发症，经新生儿科治疗后具备出院条件出院，随访至今未发现早产儿生长发育异常，继续随访中。病例3新生儿生后出现新生儿缺血缺氧性脑病、RDS、支气管肺发育不良、败血症、电解质紊乱、早产儿视网膜病变，经新生儿科治疗后出院，目前F1新生儿视网膜病变已行激光治疗，F2新生儿视网膜病变待行激光手术治疗，进一步随访中。

2.3.2 孕产妇结局 目前尚未见因DIDT导致孕产妇死亡的报道，但据国外报道，有近39%的孕产妇会发生宫内感染、败血症、产后出血、胎盘早剥等并发症[2]。本文病例2紧急宫颈环扎术后行DIDT时出现阴道大量出血，紧急娩出胎儿后出血停止。病例1和病例3未发生孕产妇相关并发症。

2.4 DIDT的意义胎龄是预测新生儿预后的重要因素。DIDT的F1胎龄小，存活能力差，如果能延长F2分娩孕周，可显著改善其围生结局[15]。

综上，DIDT可延长F2的分娩孕周，提高新生儿的存活机会，短期结局可观，但长期预后尚不明确。目前对于DIDT没有统一的处理标准，实施延迟分娩时应权衡利弊，充分评估母亲的安全性，F1娩出后，超声检查胎盘，排除胎盘早剥，与家属充分沟通，在有一定新生儿救治能力的医院展开，实施过程中严格把握指征，密切监测感染指标，及时发现并发症，适时终止妊娠。