哺乳期放置宫内节育器致子宫穿孔并节育器异位盆腔一例并文献复习

王丽，李晓，董渠龙，陈晓，刘传丽

放置宫内节育器是一种长效、可逆的避孕方式，在育龄期妇女中应用极其广泛。然而，放置宫内节育器应该得到术者的足够重视，因为其罕见并发症可能产生严重的后果。现报道中国人民武装警察部队特色医学中心（我院）妇产科在2020年收治的1例哺乳期放置宫内节育器致子宫穿孔并节育器异位至盆腔的病例，并对宫内节育器异位的相关知识进行简要的文献复习，希望妇产科医生对放置宫内节育器,特别是产后哺乳期子宫属于高危因素时放置宫内节育器引起足够的重视，以更好地保护女性生殖健康。

1 临床资料

患者 女，24岁，因彩色超声（彩超）提示宫内节育器异位1 d，于2020年1月10日入院。患者平素月经规律，13岁初潮，经期5 d，月经周期30 d，末次月经2018年7月12日，无痛经。患者20岁结婚，孕3产3，分别于2015年、2017年、2019年孕足月顺娩一女、女、男活婴。未诉慢性病史、家族遗传病史及过敏史。患者于2019年4月14日孕足月顺娩一活婴，至入院时已正常哺乳近9个月，乳汁分泌好，未转经。2020年1月9日于当地医院置入宫内节育器1枚，为宫形节育器，术中经过不详，术后立即出现一过性下腹痛，当地医院行彩超检查提示：宫内节育器异位。建议转至上级医院治疗，患者遂于2020年1月10日至我院行进一步治疗。

患者入院后阴道检查提示宫颈口未见节育器尾丝，并立即完善相关化验。妇科彩超提示：宫内节育器（宫形节育器？）异位盆腔；立位腹平片提示（见图1）：左侧盆腔可见不规则致密影，考虑节育器异位盆腔；血常规、凝血四项、肝肾功能、传染病三项、乙肝五项、心电图、阴道微生态未见明显异常。于2020年1月10日急诊在全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中见盆腹腔无积血块，子宫前位，正常大小，宫底处可见一0.5 cm直径大小创面，无明显陈旧性渗血影，左侧附件及肠道被覆于一金属节育器上（见图2、图3）。术中确诊为：宫内节育器异位盆腔。行腹腔镜下宫内节育器取出术，取出一枚宫形节育器，子宫破裂口给予点状式电凝。手术顺利，出血约5 mL，术后安返病房，考虑到患者有宫腔操作史并子宫穿孔，为预防细菌进入盆腹腔引起腹膜炎，行静脉抗炎治疗3 d，病情平稳后于2020年1月13日出院。

图1 术前X线检查提示节育器异位盆腔

图2 术中证实为节育器异位盆腔

图3 节育器与子宫破裂口

2 讨论

宫内节育器是一种安全、长效、经济、可逆的避孕装置，对已生育和未生育的女性均能达到满意的避孕效果[1]，在世界范围内广泛应用[2]，目前在国内是使用最普遍的避孕工具[3]。据报道，全球约有15亿女性采用放置宫内节育器的方式进行避孕，我国约占其中的30%[4]。近些年，随着医学的不断发展，不少学者发现宫内节育器还可以获得一些避孕以外的临床效果。宫腔放置含孕激素宫内节育器避孕外的获益主要有：①治疗月经不规则、月经过多并改善由此引起的贫血症状；②改善子宫内膜异位症、子宫腺肌病引起的痛经、下腹痛等症状；③转化子宫内膜，一定程度上预防或治疗子宫内膜疾病[5-6]。同时，一些Meta分析也指出放置含铜宫内节育器与降低宫颈癌和卵巢癌的发生率呈正相关[7-8]。因此，今后宫内节育器的临床应用前景可能会更加普遍。

总的来说，放置宫内节育器是安全的，但也存在一定的并发症发生风险，主要表现为节育器异位、节育器嵌顿或断裂、节育器下移或脱落及带环妊娠，其中，以宫内节育器异位最为常见[9]。宫内节育器离开正常的子宫腔位置即为节育器异位，包括子宫内异位和子宫外异位，据文献报道其总的发生率为0.03%～0.26%，节育器子宫外异位发生率更低[10]。造成宫内节育器异位的常见原因有两点：一是在放置宫内节育器过程中由于患者子宫过软、子宫畸形和（或）术者操作不当致术中子宫穿孔从而将节育器放置于子宫肌层或子宫外，其中子宫过软多见于中、晚期妊娠分娩后或哺乳期妇女，子宫畸形多见于先天性发育异常或妇科疾病导致子宫腔形态改变者，术者操作不当包括术者缺乏经验、操作粗暴等原因；二是术中放置宫内节育器位置正常，但由于术后急慢性子宫收缩造成节育器逐渐移位至子宫肌层、突破子宫浆膜层甚至宫腔外，这种情况多见于节育器过硬、过大、子宫壁薄而软[11-14]。需要注意的是，据多篇文献报道，哺乳期放置宫内节育器已成为节育器异位独立且常见的危险因素[15-17]。Heinemann等[15]分析了61 448名妇女放置宫内节育器发生节育器异位的病例，发现哺乳期节育器异位的发生率为0.45%，而非哺乳期节育器异位的发生率仅为0.06%。张敏等[18]通过对56例宫内节育器子宫外异位病例进行分析发现，35.71%（20例）为哺乳期间放置宫内节育器，其原因为该时期子宫过软，容易引起子宫穿孔。

宫内节育器异位的临床表现与节育器异位的部位有关，若异位至膀胱，可产生血尿、尿路结石、尿路感染甚至漏尿等症状；若异位至直肠，可引起血便、便血、排便困难等症状；若异位至盆腹腔，可无明显症状或仅有轻微临床症状[12-13,19]。在诊断宫内节育器异位时，除了需要重视患者的临床症状外，还可借助彩超、X线或计算机断层扫描（CT）等辅助检查加以诊断。故诊断宫内节育器异位一般需要满足以下条件：①有放置宫内节育器史且无脱落、未取出；②出现以上临床症状；③辅助检查提示节育器异位。在治疗宫内节育器异位时，可根据节育器异位的部位采取相应的治疗措施。膀胱镜、腹腔镜、肠镜可分别用于治疗节育器异位至膀胱、盆腹腔、直肠部位的病例，个别特殊病例可能存在病情复杂的现象，需要综合患者的情况采取个性化治疗措施。

本病例中，入院后根据患者病史、X线和彩超检查可初步诊断为放置宫内节育器术中致子宫穿孔并节育器异位，且一经诊断，便迅速采取了腹腔镜探查术，术中证实为宫内节育器异位至盆腔，由于节育器并未被肠道包裹，所以手术并不困难。但从该病例中至少可以总结以下四点经验教训：一是要在思想上重视放置宫内节育器的子宫穿孔问题，虽然现在随着医疗技术的发展，尤其是术中采用彩超监护，发生宫内节育器异位的概率已经十分低，但是对于哺乳期妇女还需要引起特别的关注，术前应详细了解产妇的生产情况、哺乳情况及产后恢复情况，术中应检查子宫的复旧、软硬程度，时刻警惕子宫穿孔的发生可能；二是要严格操作规范，该病例发生于外地下级医院，是否存在术者经验不足、操作时动作粗暴、未按照正规流程操作等情况尚不知情，但对于高危的患者一定要小心谨慎地按照规范流程进行手术，必要时可行术中床旁彩超监护，切不可随意妄为；三是要灵活掌握临床技能、善于处置突发情况，值得一提的是，该病例术中发现患者盆腔并无积血现象，且子宫穿孔部位并不明显，这提示术者在放置完宫内节育器后很可能当时已经考虑到子宫穿孔而使用了缩宫素促进子宫收缩，这一行为可能在很大程度上减少了子宫出血并快速帮助子宫收缩使得穿孔的部位局限化，尽量减少腹腔内大出血的风险，而这一点是值得肯定的；四是术前要与患者进行沟通交流，充分地告知其术中、术后可能发生难以预料的并发症，因为即使手术顺利，仍有一部分节育器异位是术后逐渐发生的，这与患者的个体原因有关。

综上所述，本文报道1例哺乳期放置宫内节育器致子宫穿孔并节育器异位至盆腔的病例，该患者通过积极的治疗，最终健康出院，但却经历了一次“额外”的手术，值得我们深思。此外，本文还对宫内节育器异位的相关知识进行简要的文献复习，希望引起妇产科医生的警觉和重视，尤其应在进行宫内节育器放置时全面了解患者病史，注意术中操作，尽量避免严重并发症的出现，从而更好地保护女性生殖健康。