稽留流产治疗方法的最小成本分析

王彩燕，钱金凤，姚晓英

自然流产是一种常见的妊娠并发症，在临床确诊的妊娠中占10%～15%，其中80%以上为早期妊娠失败[1]。稽留流产的治疗方法有负压吸宫手术治疗、米非司酮配伍米索前列醇药物流产和米索前列醇单药治疗等。本研究应用卫生经济学的最小成本分析法，在临床结局相同的前提下，比较稽留流产不同治疗方案的成本。

1 对象与方法

1.1 研究对象研究对象为2017年1月—2018年12月在复旦大学附属妇产科医院（我院）计划生育科就诊的稽留流产患者。本研究经我院伦理委员会批准，患者均自愿参加本项研究并签署书面知情同意书。根据美国超声放射协会的超声诊断标准，经阴道超声检查符合以下任意一条者纳入研究：头臀长度≥7 mm，且无心管搏动；孕囊平均直径≥25 mm，且无胚胎；检查出无卵黄囊的孕囊2周后仍无带心管搏动的胚胎；检查出有卵黄囊的孕囊11 d后仍无带心管搏动的胚胎[2]。排除标准：阴道大量出血者；感染性流产或不全流产者；有米非司酮或米索前列醇药物流产禁忌证者。共纳入研究对象1 400例。

1.2 研究方法研究对象随机分为负压吸宫术组（A组，513例），米非司酮配伍米索前列醇药物流产组（B组，328例），单纯米索前列醇药物流产组（C组，559例）。

完善术前准备后，A组行静脉麻醉下负压吸宫术。B组第1天、第2天分别口服米非司酮100 mg，第3天5：00口服米索前列醇0.6 mg。C组口服米索前列醇0.6 mg。B组与C组均于胚囊排出24 h内行清宫术，如间隔4 h胚囊未排出者重复一次米索前列醇0.6 mg口服，再过4 h后仍未排出者行负压吸宫术终止妊娠。阴道出血多者随时手术。随访研究对象术后阴道出血时间、出血量、月经恢复时间、月经量和月经持续时间。

1.3 成本计量由于直接非医疗成本、间接成本和无形成本难以计量，本研究中的成本仅指患者付出的直接医疗成本，并以货币形式表示。成本计量的起点为随机分配入组，终点为随访结束，包括术前检查、终止妊娠和术后随访。记录每次就诊及住院的费用，并将住院费用分为治疗费、检查费、药费、材料费和其他费用（包括护理费，膳食费，床位费）五大类构成成本。

1.4 统计学方法数据资料用SPSS 21.0软件进行统计学处理。定量资料正态分布、方差齐的数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用方差分析；正态分布但方差不齐或者不符合正态分布的数据用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较3组患者的年龄、孕次、产次和停经时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 3组患者术中及术后情况的比较3组患者均住院治疗，A组和C组患者收治入日间病房，住院时间均为1 d，无因各种情况需延长住院时间的病例；B组收治入计划生育科病房，3组患者住院时间比较差异有统计学意义（Z=1 327.642，P＜0.001）。所有患者手术顺利，术中无子宫穿孔、大出血，术后无感染等并发症，均随访至月经恢复，B型超声（B超）无异常。3组患者术后出血时间、转经时间和术后复诊次数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.3 3组患者住院费用构成成本的比较住院费用的五大类构成成本中，按构成比由高到低的顺序排列，A组依次为治疗费、材料费、药费、检查费、其他费用；B组依次为治疗费、其他费用、材料费、检查费、药费；C组依次为治疗费、材料费、检查费、其他费用、药费。A组的治疗费、材料费和药费最高，B组的检查费和其他费用最高。3组患者五类住院费用比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001），见表3。

2.4 3组患者治疗方案的最小成本分析3组患者的住院前费用和住院费用比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001），术后随访费用差异无统计学意义（P=0.629）。3组患者自入组起至随访结束的总费用比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表4。C组即单纯米索前列醇药物流产所需花费的成本最低。

表1 3组患者一般情况比较

表2 3组患者术中及术后情况的比较 [M（P25，P75）]

表3 3组患者住院费用构成成本的比较 [M（P25，P75）]

表4 3组患者的费用比较 [M（P25，P75）]

3 讨论

稽留流产作为妊娠常见的并发症极大地影响了女性的身心健康。随着妊娠早期超声的普及应用，越来越多的患者在出现流产症状之前就被发现妊娠失败，这使得部分患者临床处理时间提前到出现流产症状甚至需要急诊处理之前，也使得这部分患者可以充分考虑和选择治疗方案。

稽留流产的治疗方法包括手术治疗、药物治疗和期待治疗。一项Meta分析比较了稽留流产的期待治疗方法和手术治疗方法，结果显示期待治疗的患者有28%仍需要手术处理，发生不全流产、计划外手术、出血、输血的风险均较手术治疗组高[3]。手术治疗即负压吸宫术属于侵袭性手术操作，作为一种经典的治疗方式已经应用很长时间。自20世纪80年代初应用米非司酮配伍前列腺素药物抗早孕以来，药物治疗广泛应用于稽留流产，多项临床试验结果证实了药物治疗的有效性和安全性[4]。有学者认为，妊娠失败的患者体内孕酮水平已较正常孕妇偏低，而米非司酮的使用增加了出血时间和风险[5]。但是也有学者认与单用米索前列醇相比，米非司酮预处理后应用米索前列醇组完全排出率更高，吸宫术使用率更低[6]。

因此负压吸宫术、米非司酮配伍米索前列醇药物流产、单用米索前列醇药物流产均可用于稽留流产，本研究显示3种治疗方案均无手术并发症，最终可达到成功清除妊娠物，恢复月经的临床终点，3组患者术后出血时间、转经时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后复诊次数和术后复诊费用比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

临床效果和成本花费是日常临床决策时应同时考虑的两个因素，对于临床医师来说，要评价和比较各种治疗方案，除了要观察它们的临床效果、安全性和可接受性等因素外，还要重视并探讨如何用最少的费用取得最大的临床效益。对疗效相同或相似的治疗方案可应用成本最小化分析，衡量和比较不同医疗干预措施成本，以选择成本最低的治疗方法[7]。

国外已有报道早期妊娠失败治疗的卫生经济学分析。西班牙一项前瞻性研究纳入547例早期妊娠失败的患者，348例选择药物流产，199例选择手术治疗，药物流产组有效率为81%，平均费用为461.92欧元，手术治疗组的有效率为100%，平均费用为2 038.72欧元[8]。而美国的一项研究结果显示，成本效果分析门诊手术治疗优于药物治疗[9]。中国的国情与欧美不同，不同治疗方法所需的成本也不同。

成本通常分为直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本和无形成本四部分[10]。本研究应用最小成本分析法，在临床结局相同的前提下，比较早期妊娠失败的不同治疗方案的成本，结果显示单用米索前列醇药物流产所需的成本最小，为2 787.54（2 474.29，3 020.46）元，负压吸宫术所需成本最高，为4 395.13（4 175.16，4 627.63）元，米非司酮配伍米索前列醇药物流产所需成本介于二者之间，为3 506.39（3 151.22，3 974.91）元。

由于我院收治日间病房的负压吸宫术多采用静脉麻醉，而其他2组静脉麻醉下手术的比例并不高，因此，与麻醉相关的治疗费、材料费和药费A组均高于B组和C组。米非司酮配伍米索前列醇药物流产由于完成药物流产给药方案需3 d，平均住院时间达4.00（3.00，4.00）d，而其他两种治疗方案均为日间病房手术，住院天数仅为1 d，不仅床位费、护理费、膳食费等直接成本低于米非司酮配伍米索前列醇药物流产，还节约了家属看护、误工、交通等的间接成本。

综上所述，从经济学角度考虑，单用米索前列醇药物流产能缩短住院时间、节省费用，是成本最低的治疗方案，需排除药物流产禁忌证后在具备急救条件的医疗机构开展；而静脉麻醉下负压吸宫术虽成本较高，但是能很好地解除患者在终止妊娠手术过程中的疼痛，在实施手术中需严格按照国家的医疗常规进行严密监护。因此，在临床选择终止妊娠方法时需综合考虑，并将安全流产、降低并发症、保护患者安全放在首位。