人体测量指标对多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的预测价值

刘睿欣，薛丽，闫雅茹，武海飞，郭雪桃

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄期妇女最常见的一种多因素致病的内分泌代谢紊乱疾病，至今病因不明，多数伴有肥胖及胰岛素抵抗（insulin resistance，IR），两者与高雄激素血症彼此相互影响[1]。生活方式干预、体质量管理是PCOS的基础治疗，人体测量指标——如人体质量指数（body mass index，BMI）、腰围（waist circumference，WC）、腰臀比（waist-hip ratio，WHR）、腰围身高比（waist-height ratio，WHtR）操作简便，可用于肥胖等相关疾病的筛查、预测、随访。WHtR判断中心型肥胖时综合考虑了身高、性别差异，国外研究发现WHtR可有效预测PCOS患者IR和代谢综合征的发病风险[2]。本研究旨在对比分析上述4种人体测量指标在PCOS合并IR中的临床预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2013年1月—2019年8月于山西医科大学第一医院（我院）妇科内分泌门诊确诊PCOS患者754例，年龄19～39岁，平均年龄（24.9±3.8）岁。排除标准：处于妊娠期或哺乳期，近3个月内接受过激素类药物（糖皮质激素、甲状腺素）治疗。

1.2 诊断标准PCOS诊断标准采用2011年中国行业标准[3]。月经稀发或闭经或不规则子宫出血，均为稀发排卵或无排卵的临床表现，另外还需满足以下两项其中一项即可诊断疑似PCOS：①高雄激素血症和（或）高雄激素临床表现；②超声表现为卵巢多囊样改变，即单或双侧卵巢内直径2～9 mm的卵泡≥12个，或卵巢体积超过10 cm3。当逐一排除其他引起雄激素过多或排卵异常的相关疾病后才能确定诊断，如高泌乳素血症、先天性肾上腺皮质增生、皮质醇增多症、引起异常子宫出血的器质性病变以及分泌雄激素的肿瘤等。

IR诊断标准采用我院实验室制定的参考范围，根据与受试者年龄匹配、月经规律妇女进行的胰岛素抵抗指数稳态模型评估指数（homeostasis model of assessment for insulin resistence index，HOMA-IR）的第75百分位数（P75）和空腹胰岛素（free insulin，FINS）的第95百分位数（P95），初步界定IR诊断标准为①HOMA-IR≥2.37；②FINS≥18 mIU/L；③胰岛素释放高峰延迟（在1 h后）；④3 h胰岛素水平未回落至空腹胰岛素的2倍标准差范围；满足以上1项即可诊断IR[4]。

1.3 观察指标①研究对象的身高、体质量、WC、臀围，WC取患者双侧腋中线第12肋下缘与髂前上棘连线中点的周径，BMI=体质量/身高2（kg/m2），WHtR为WC（cm）与身高（cm）的比值，WHR为WC（cm）与臀围（cm）的比值。②统一由我院检验中心完成75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素释放检测，计算HOMA-IR，HOMA-IR=（空腹血糖×FINS）/22.5。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件对研究数据进行统计分析。正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；非正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）确定临界值，约登指数最大时为最佳临界值（约登指数=敏感度+特异度-1）。在多因素分析上，采用二分类Logistic回归分析PCOS合并IR的影响因素。所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较本研究共纳入PCOS患者754例，其中IR患者637例，占84.5%；非IR患者117例，占15.5%。IR患者的BMI、WC、WHR、WHtR、HOMA-IR均高于非IR患者，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 人体测量指标预测PCOS合并IR的效能比较

2.2.1 人体测量指标对PCOS合并IR的预测能力BMI、WC、WHR、WHtR 的ROC 曲线下面积分别为0.768、0.769、0.739和0.768，见图1；最佳临界值分别为26.33 kg/m2、81.15 cm、0.85和0.53，见表2。

图1 人体测量指标预测PCOS合并IR的ROC曲线

2.2.2 人体测量指标最佳临界值分类下PCOS合并IR患者的分布 4种人体测量指标临界值以上PCOS合并IR患者所占百分比均高于临界值以下者，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

2.3 人体测量指标对PCOS合并IR的综合预测能力以PCOS患者是否合并IR为因变量，以BMI、WC、WHR、WHtR和年龄为自变量，建立二分类Logistic回归模型，BMI、WHR是PCOS合并IR的危险因素，BMI≥26.33 kg/m2者发生IR的风险是BMI＜26.33 kg/m2者的5.189倍（P＜0.05），WHR≥0.85者发生IR的风险是WHR＜0.85者的1.903倍（P＜0.05），见表4。进一步绘制ROC曲线显示，BMI和WHR联合预测的ROC曲线下面积为0.778，约登指数为0.462，较单一指标显著升高，见图1（见后插二）。

表1 2组一般情况比较

表2 人体测量指标预测PCOS合并IR诊断性试验

表3 人体测量指标临界值分类下PCOS合并IR患者的分布[例（%）]

表4 二分类Logistic回归分析结果

3 讨论

IR是PCOS的重要临床特征之一，据统计约50%～70%的PCOS患者存在IR，30%～60%的PCOS患者存在肥胖[5]，肥胖被认为是IR的独立危险因素。IR和高雄激素血症是PCOS的主要发病机制，长期IR易增加代谢综合征、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、非酒精性脂肪肝、不孕、动脉粥样硬化和心血管疾病的发病风险[1，6-8]。改变生活方式、减肥有助于改善IR等代谢紊乱，可以缓解临床症状，是PCOS的一线治疗方式。BMI、WC、WHR、WHtR是监测体质量变化的有效指标，也是IR的良好预测因子[9]。BMI常用于判断整体肥胖，不能区分脂肪和肌肉分布情况；WC测量的是皮下和腹部的内脏脂肪，是衡量腹型肥胖的简易指标；WHR是判定外周性肥胖的重要指标，但未考虑身高的差异；WHtR综合考虑了WC和身高的影响，不受性别、年龄影响，不同人群间变异程度小[10]。

Glintborg等[9]研究发现BMI、WC可以预测PCOS合并IR。2016年Behboudi-Gandevani等[2]比较了身体形态指数和WHtR对PCOS患者IR和代谢综合征的预测价值，结果显示WHtR可以预测PCOS和健康女性的IR和代谢综合征，WHtR预测PCOS合并IR的最佳临界值为0.56，特异度和敏感度分别为71%和78%，预测PCOS合并代谢综合征的最佳临界值为0.6，特异度和敏感度分别为39%和84%。2017年梁爽等[11]比较了不同肥胖指标与IR的相关性，发现WC与IR相关性显著高于其他指标，可作为IR的筛查指标。2019年张红阳等[12]研究发现，肥胖测量指标均与PCOS糖脂代谢指标存在一定的相关性，对糖脂代谢均有预测价值，其中BMI、WC的预测价值较高。本研究结论与上述研究基本一致，发现BMI、WC、WHR、WHtR对PCOS合并IR均具有一定的预测价值，预测PCOS合并IR的临界值分别为26.33 kg/m2、81.15 cm、0.85、0.53，Logistic回归分析发现BMI和WHR联合预测价值高于单一指标。由于目前国内外PCOS人群中此类研究较少，尚需扩大样本进一步验证及统一最佳人体测量指标及截断值，从而更好地预测IR。

人体测量指标可以判断肥胖类型及严重程度，是PCOS代谢紊乱可防可控的一个重要危险因素。肥胖刺激NF-IcB、JNK等信号通路促进炎症因子表达，影响胰岛素信号通路[13]。此外，肥胖还可导致体内游离脂肪酸增加，促进胰岛细胞增生，使胰岛素释放增加，导致IR和高胰岛素血症[14]。内脏脂肪合成和释放的细胞因子及脂肪因子（如肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、瘦素、抵抗素、脂联素）也均被证实参与IR[15]。高胰岛素水平可抑制肝脏性激素结合球蛋白及胰岛素样生长因子结合蛋白的生成，从而引起血液中游离雄激素的水平增加[16-17]，导致严重的内分泌紊乱。同时，IR也是引起T2DM和脂代谢异常的基础病变。若早期应用人体测量指标尽早筛查和发现IR，及时干预，有利于减少更严重的内分泌代谢紊乱的发生。

根据本研究结果，腹型肥胖PCOS患者可选WC或WHR等预测PCOS合并IR，全身肥胖者可选BMI以及BMI联合WHR预测。临床实践中对首诊PCOS患者可进行初步筛选判断，有利于指导下一步临床检查，如胰岛素释放、糖耐量测定、血脂四项、肝肾功能等。本研究发现，当BMI≥26.33 kg/m2和（或）WHR≥0.85时易增加IR的患病风险。全身肥胖或中心性肥胖均会加剧IR，两者进一步加重PCOS患者糖脂代谢紊乱及高雄激素血症[18]。对PCOS患者早期进行健康宣教及体质量管理时建议，PCOS人群体质量管理应控制BMI＜26.33 kg/m2和WHR＜0.85，降低体质量在正常范围和控制合适的WHR有助于降低IR发病风险。当体质量下降5%～10%时有利于改善PCOS生殖代谢和心理水平[19]。

综上所述，人体测量指标对PCOS合并IR的诊断和长期健康管理均有重要作用，临床使用简捷方便，是长期管理随访的有效指标。当BMI≥26.33 kg/m2和（或）WHR≥0.85时，全身肥胖和（或）中心性肥胖越重，PCOS合并IR发病风险越高。人体测量指标在临床应用中仅需简单测量、计算方便、易理解，有卫生经济学价值，值得推广。