手术切除肌瘤后妊娠与合并肌瘤妊娠结局的差异性研究

周宇佳，孙玉琴，蒋晓敏

子宫肌瘤属常见的女性良性肿瘤，其多无特殊症状，常仅于体检中发现，因此实际发病率可能远高于现有报道的30%～40%[1]。随着近年来我国的生育政策和国民的婚育观念逐渐改变，越来越多育龄期的子宫肌瘤患者渴望生育，现有的治疗手段多种多样，手术切除肌瘤仍是主流的选择。手术切除肌瘤虽然可以改善部分患者的生育功能，但亦可能造成盆腔、宫腔粘连而减少受孕的机会。此外，术后伤口恢复需要较长的避孕时间，且瘢痕子宫在孕期发生胎盘植入甚至子宫破裂等严重妊娠并发症的可能有所上升。因此临床医生在决定是否对她们进行手术干预时，往往面临着艰难的选择。本研究为回顾性研究，对比分析手术切除子宫肌瘤后妊娠与合并肌瘤妊娠结局的差异，期望能为有生育需求的子宫肌瘤患者在选择治疗方案时提供临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入标准：子宫肌瘤术后妊娠组：①2009年10月—2017年12月在安徽医科大学附属妇幼保健院（我院）以手术方式切除子宫肌瘤；②术时年龄≤40岁；③病理检查证实为子宫平滑肌瘤；④随访追踪手术后成功受孕且于我院分娩者。合并子宫肌瘤妊娠组：①同时期于我院分娩的合并子宫肌瘤的孕妇，分娩前B型超声（B超）提示肌瘤最大径线≥5 cm；②既往未曾以手术方式切除肌瘤。所有病患均有完整的病历资料。排除标准：双胎妊娠，病历资料不完善，严重基础疾病如重度心功能不全者。本研究已通过我院伦理委员会审批。

子宫肌瘤术后妊娠组106例，合并妊娠组共145例。2组孕妇年龄、户口分布、学历分布、流产史和分娩史比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 研究方法及内容查阅既往病历，使用自制调查表详细记录2组孕妇基本资料、子宫肌瘤临床特征、妊娠及分娩情况，对比分析2组数据差异。①基本信息，包括病患年龄、户口、文凭、既往孕产史等。②子宫肌瘤临床特征，包括大小、数目（单、多发）、类型（肌壁间、黏膜下、浆膜下肌瘤）。③记录孕妇受孕方式、孕期合并症、并发症。④分娩方式及妊娠结局，包括有无早产、胎位异常、胎儿窘迫、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、胎膜早破、产后出血、新生儿出生体质量、新生儿窒息等。

1.3 统计学方法运用SPSS 21.0软件进行统计分析，定量资料正态分布的数据用均数±标准差表示，组间比较用两独立样本t检验；定性资料用例（%）表示，组间比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组孕妇子宫肌瘤临床特征的比较2组孕妇单发性肌瘤、肌壁间子宫肌瘤发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），黏膜下、浆膜下子宫肌瘤发生率和肌瘤最大径线比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.2 分娩方式及妊娠结局差异子宫肌瘤术后妊娠组早产、前置胎盘发生率高于合并子宫肌瘤妊娠组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2组孕妇受孕方式、分娩方式、胎位异常、胎儿窘迫、胎盘植入、胎膜早破、新生儿窒息、产后出血、产后24 h出血量、低出生体质量儿、新生儿出生体质量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

3 讨论

子宫肌瘤会对女性的生活质量及生殖能力造成损害。现越来越多期待生育的子宫肌瘤患者面临是否进行手术切除肌瘤的选择。手术切除子宫肌瘤后妊娠或合并子宫肌瘤妊娠，二者均已不再是正常妊娠。然而现有的多数研究多聚焦于将这两种妊娠状态与正常妊娠对比[2-5]，由此得出的结论并不能说明这两种治疗方法的优劣。本研究以手术切除子宫肌瘤后妊娠与合并子宫肌瘤妊娠者为研究对象，对比二者间肌瘤临床特征及妊娠结局的差异，以期能为有生育需求的子宫肌瘤病患在选择治疗方案时提供临床参考。

表1 2组孕妇基本情况比较

表2 2组孕妇子宫肌瘤临床特征的比较

表3 2组孕妇分娩方式及妊娠结局比较

3.1 不同临床特征子宫肌瘤对妊娠的影响差异研究发现，黏膜下肌瘤可对患者的生育能力及结局产生不利影响，而浆膜下肌瘤的影响相对较小[6]，肌壁间肌瘤对生育能力及结局的影响现仍存在争议[7]。此外，黏膜下肌瘤常伴有月经增多等较为明显的临床表现，切除黏膜下肌瘤一般被认为可以改善生育结局[8]。由于没有发现浆膜下肌瘤影响生育能力的有力证据，因此，除非肌瘤大到足以影响盆腔内妊娠子宫的生长，或引起输卵管外阻塞，或压迫其他盆腔和腹腔器官，否则不建议常规切除[9]。加拿大2015年版不孕子宫肌瘤病患的临床指南亦指出，黏膜下肌瘤应予切除，而浆膜下肌瘤则不推荐切除[10]。本研究结论亦表明黏膜下肌瘤患者多倾向于妊娠前行手术切除肌瘤，与上述研究结论相符。

除类型外，肌瘤的其他临床特征如大小、数目亦与其对妊娠的影响密切相关。Pinton等[11]、马丽[12]均认为，合并子宫肌瘤的孕妇，最大肌瘤径线≥5 cm与早产、产后出血、前置胎盘、胎儿窘迫等不良妊娠结局有关。较大的肌瘤压迫宫腔，造成宫腔狭窄，使胎儿长期受压、活动受限，可能造成胎位异常、胎儿生长受限和胎儿畸形[13]。现多数研究均认为，多发性肌瘤或较大的肌瘤即使不改变宫腔物理形态，仍会对妊娠造成不利影响[14-17]。而妊娠状态亦会对肌瘤产生影响。既往普遍认为，妊娠期在激素刺激和血流增加的情况下肌瘤会迅速生长。故而既往因担忧肌瘤在孕期迅速增大或发生继发性改变，部分无症状患者会选择手术切除肌瘤后再备孕。然而Benaglia等[18]则发现，肌瘤在孕期的体积增长呈非线性变化，肌瘤在妊娠早期显著增长，尤其是在妊娠6、7周内，其体积增长迅速，在妊娠中期，肌瘤的生长速度会减慢，妊娠晚期，肌瘤的体积甚至会缩小。研究发现，孕期肌瘤体积平均增加12%，很少有肌瘤体积增加超过25%[19]。疼痛是孕期子宫肌瘤最常见的症状，肌瘤变性在孕期也较为常见，然而大多数肌瘤患者整个孕期都不会出现明显的临床表现，即使出现明显症状，采取相应处理后多能取得良好的妊娠结局[20]。本研究中，合并子宫肌瘤妊娠组最大肌瘤径线为（68.82±18.39）mm，大于子宫肌瘤术后妊娠组的（53.02±20.06）mm，差异有统计学意义（t=-6.470，P=0.000）。合并子宫肌瘤妊娠组有15例肌瘤最大径线≥10 cm者，然而无一例出现胎儿畸形，不良妊娠结局的发生率亦未见明显增加。故而若肌瘤的存在不影响受孕，可暂不对其进行手术处理，合并肌瘤妊娠不失为一种安全可行的选择。

3.2 手术切除子宫肌瘤对妊娠的影响手术切除肌瘤后孕产妇发生并发症及不良结局的概率显著增高[21-22]。手术使子宫内膜和肌层局部受损，形成瘢痕组织，对受精卵的种植不利。瘢痕部位血供不丰富，为吸取足够营养，胎盘面积扩大，易向子宫下段延伸。此外，瘢痕组织会阻碍位于其下部的胎盘组织在妊娠中晚期向上生长，从而容易形成前置胎盘[23]。子宫破裂是手术切除肌瘤后孕期最严重的并发症之一，其发生率较低，但可导致出血、休克、子宫切除甚至母婴死亡。到目前为止，手术切除肌瘤后孕期子宫破裂的危险因素的多种假设已经在许多研究中被提出，但对于其与肌瘤类型、部位、宫腔累及与否、手术类型、缝合方法、孕周、子宫收缩的关系仍存在争议。子宫破裂的发生往往难以预测，它可以出现在孕期任何时间，但大多数发生在妊娠晚期或分娩过程中。值得注意的是，一项系统回顾显示，11项研究中共报道了7例手术切除肌瘤后孕期子宫破裂的病例，其中仅有2例发生在分娩过程中，余下5例均发生在妊娠36周内产程发动前[24]，这与Weibel等[25]的研究结果类似。手术切除肌瘤后的修复过程是维持子宫完整的基础，这一时间长短取决于患者的一般情况、手术技术、电凝的使用、血肿的形成和缝线的类型等。在手术切除肌瘤时，所有的操作都应尽可能精确，尽量减少出血，避免广泛、高频的电凝以及过度的组织操作或肌肉损伤[26]。文献建议手术后使用避孕措施，使伤口得到充分的愈合。再次妊娠适当的间隔时间现仍存在争议：有些学者认为术后2～12周妊娠合适，部分学者建议术后12个月后再妊娠，而另一些研究则认为没有安全的间隔时间[27-29]。亦有学者认为，手术切除肌瘤后可适当缩短再次妊娠的间隔时间，以免发生盆腔粘连或肌瘤复发，对病患生殖能力及妊娠结局造成不利影响[30]。

此外，本研究子宫肌瘤术后妊娠组的剖宫产率为83.02%（88/106），合并子宫肌瘤妊娠组为81.38%（118/145），均明显高于36.7%的全国剖宫产率。究其原因，可能是由于术后妊娠组医患双方均过度担心手术剔除子宫肌瘤所形成的瘢痕子宫在产时发生如子宫破裂等严重危及母儿安全的并发症，或是担心合并子宫肌瘤妊娠者引起子宫收缩乏力、产程延长及希望行剖宫产同时处理子宫肌瘤等多方面原因所致。然而，无论是手术切除肌瘤形成的瘢痕子宫妊娠抑或是合并肌瘤妊娠，均非剖宫产的绝对适应证。Claeys等[31]发现，在手术切除肌瘤后尝试自然分娩的女性中，术式为腹腔镜者试产成功率高达93%，经腹部手术者试产成功率为88%。在详细评估母儿情况、肌瘤大小、部位等后可在严密监控下阴道试产[32]。

综上，手术切除肌瘤虽可改善部分不孕病患的妊娠能力，但手术切除肌瘤后妊娠较合并肌瘤妊娠的早产、前置胎盘等妊娠合并症的发生率显著升高。同时，患者术后一般需要较长的避孕时间，而年龄的增长会给患者的生育能力带来不利影响。鉴于合并肌瘤妊娠者较肌瘤切除术后妊娠者不良妊娠结局发生率未明显增加，故有生育需求的患者可以考虑保守治疗及合并子宫肌瘤妊娠。