拮抗剂方案不同扳机方式对卵母细胞成熟及妊娠结局的影响

魏超峰，连方

近年促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）拮抗剂方案因具有应用灵活、注射药物时间短、可避免卵巢囊肿等优势而受到广泛关注，已成为许多生殖中心的常用方案。GnRH拮抗剂方案适用于各类人群，没有GnRH激动剂的一过性升高（flare-up）效应，也无需降调节过程[1]，特点为竞争性结合垂体细胞表面的GnRH受体，快速而有效地抑制垂体促性腺激素（gonadotrophins，Gn）的分泌，但并不导致受体的耗竭，且可以逆转促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）对垂体的抑制作用，激发垂体产生黄体生成激素（LH）峰，代替人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）诱发卵母细胞的成熟，但同时会诱导快速、可逆的黄体溶解，导致黄体功能不全，所以有学者提出了GnRHa联合hCG的双扳机策略。本研究比较体外受精（in vitro fertilization，IVF）/胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）拮抗剂方案双扳机与单扳机对于卵母细胞成熟及妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2014年1月—2018年12月于山东中医药大学附属医院生殖中心行IVF-胚胎移植拮抗剂方案的患者数据。纳入标准：①IVF或ICSI周期行拮抗剂方案；②年龄≤35岁；③双侧卵巢功能正常；④男方精液大致正常；排除标准：①诊断为多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌病；②诊断为子宫畸形，包括单角子宫、双角子宫、纵隔子宫等；③卵巢一侧缺如；④反复种植失败（≥2次）。最终共176个拮抗剂方案取卵周期纳入研究，根据扳机药物的不同分为2组，A组为GnRHa 0.2 mg与hCG 2 000 IU双板机，B组为hCG 10 000 IU或重组人绒毛膜促性腺激素（recombinant human chorionic gonadotropin，rhCG，艾泽）250 μg或hCG 2 000 IU＋艾泽250 μg单扳机。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案 所有患者均为拮抗剂方案，于月经第2～3天行B超及内分泌激素检查，根据患者BMI和卵泡数量等决定启动剂量，予Gn（果纳芬或普利康）或联合人绝经期促性腺激素（HMG）及乐芮，同时监测卵泡发育情况（B超）和血清性激素雌二醇（E2）、孕酮（P）和LH水平，在启动后第5日或第6日，或在优势卵泡直径≥12 mm，E2≥300 pg/mL时添加促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRHA）：思则凯0.125～0.25 mg/d，持续至扳机日，当有2个优势卵泡直径≥18 mm时或3个优势卵泡直径≥17 mm时，用hCG 10 000 IU或艾泽250 μg或hCG 2 000 IU＋艾泽250 μg或hCG 2 000 IU联合GnRHa（达必佳）0.2 mg扳机，于扳机后36 h行经阴道超声显像引导下穿刺取卵术。根据男方精液质量或者既往周期受精情况，决定受精方式为IVF/ICSI，第2日观察受精情况，第3日观察卵裂情况。

1.2.2 胚胎移植方案 hCG日若P＜2 ng/mL，子宫内膜厚度≥6 mm，且患者无卵巢过度刺激综合征（OHSS）等其他特殊情况，则行鲜胚移植，A组患者在移植后予强力黄体支持（地屈孕酮10 mg，2次/d；黄体酮注射液20 mg，2次/d），B组予标准黄体支持（地屈孕酮10 mg，2次/d；黄体酮注射液20 mg，1次/d）；取消鲜胚移植者于月经第2～4天行B超及血清激素检查，酌定冻融胚胎移植方案。①若患者既往月经规律，自然周期B超下监测排卵正常，则采用自然周期准备内膜；②若患者既往月经不规律，则采用替代周期准备内膜，予补佳乐2 mg，2次/d×3 d，3 d后补佳乐3 mg，2次/d×3 d，6 d后补佳乐4 mg，2次/d×3/4 d，期间配合二至天癸方，10 d左右予hCG 2 000 IU及桂枝茯苓胶囊4片，3次/d×2 d，2 d后若子宫内膜厚度≥6 mm，则予黄体酮注射液联合参芪寿胎丸转化内膜4 d，移植D3胚胎2枚，所有患者移植后均予标准黄体支持。

1.2.3 观察指标 ①患者一般情况：年龄、不孕时间、体质量指数（BMI）、基础FSH水平。②临床指标：Gn天数、Gn用量、获卵数、成熟卵率、2PN受精率、D3 Ⅰ级胚胎率。③妊娠结局：生化妊娠率、临床妊娠率、异位妊娠率、流产率、活产率。

1.2.4 妊娠判断 移植后14 d查早孕三项，若hCG≥60 mIU/mL，为生化妊娠；移植后28 d左右阴道B超见宫内孕囊，胎芽与胎心搏动，为临床妊娠。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。定量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般情况比较2组患者年龄、不孕时间、BMI、基础FSH水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般资料

表1 2组患者一般资料

组别 取卵周期数年龄（岁）不孕时间（年）基础FSH（IU/L）BMI（kg/m2）A组 58 29.98±3.09 2.95±1.63 7.93±7.94 24.21±4.83 B组 118 29.86±3.24 3.40±1.93 7.48±2.77 23.12±3.26 t 0.231 -1.528 0.557 1.179 P 0.817 0.128 0.578 0.077

2.2 2组临床指标比较2组患者Gn天数、Gn用量、成熟卵率和2PN受精率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组获卵数、D3 Ⅰ级胚胎率高于B组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组妊娠结局比较A组患者共移植56个周期（其中包括鲜胚移植6个周期，冻融胚胎移植50个周期），B组患者共移植124个周期（其中鲜胚移植30个周期，冻融胚胎移植94个周期），由于鲜胚移植周期数较少，故未对鲜胚移植与冻融胚胎移植对妊娠结局的影响进行比较。A组与B组生化妊娠率、流产率和异位妊娠率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组临床妊娠率、活产率高于B组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

本研究纳入的患者均为卵巢功能正常者，发现在拮抗剂方案中，双扳机虽提高了获卵数，但未显著改善卵母细胞成熟率及2PN受精率。这与先前部分研究结果一致，Mahajan等[2]的一项随机前瞻性研究，纳入了76例患者，发现在卵母细胞成熟方面，双扳机与hCG单扳机结果相当。对于卵巢低反应患者的研究发现，双扳机作用也未提高卵母细胞成熟率及受精率[3]。理论上，与只用hCG扳机比，GnRHa在诱发排卵时不仅促进LH的分泌，也促进FSH的分泌，更符合卵泡自然成熟、排卵过程中的生理激增。FSH可激活芳香化酶促进卵丘卵母细胞复合体E2生成，从而促进卵丘细胞的增殖和卵母细胞的成熟[4]。有研究显示FSH与hCG联合触发可提高卵母细胞成熟率[5]。部分研究也证实了这一理论，Pereira等[6]发现GnRHa和hCG联合触发可以提高胞质成熟度，从而改善单用标准hCG触发后有不良受精史患者的ICSI周期结局。Herbemont等[7]的回顾性病例对照研究发现，双扳机组成熟卵率（71.0%）较对照组（47.8%）明显增加（P＜0.000 1）。研究发现GnRH激动剂和hCG联合应用可显著提高既往周期低卵母细胞成熟率患者的卵母细胞成熟率[8-9]。也有研究发现对于卵巢低反应患者，双扳机组获卵率和成熟卵率均显著高于单扳机组（P＜0.001）[10]。由此可见，双扳机能否提高、或者可以提高哪些人群的卵母细胞成熟率尚无定论，需要大样本的前瞻性研究进一步证实，临床上对于既往卵母细胞成熟障碍的患者可尝试运用双扳机方式。

表2 2组临床指标比较

表3 2组临床结局比较 [%（n/n）]

对于卵巢正常反应[11-12]及高反应患者[13]的研究发现，双扳机组优质胚胎数均显著高于单扳机组，且双扳机可预防高反应患者严重的OHSS。对于卵巢储备功能减退的患者回顾性分析发现，双扳机组临床妊娠率及活产率显著高于单扳机组[14]。Ding[15]的一项荟萃分析表明：双触发组的妊娠率明显高于单纯hCG触发组。本研究结果显示双扳机组D3 Ⅰ级胚胎率、临床妊娠率及活产率显著高于单扳机组，这可能是由于双扳机提高了卵母细胞的质量，进而提高了胚胎质量；也可能是由于GnRHa对GnRH受体的亲和力远高于GnRH拮抗剂，其可以取代子宫内膜受体中的拮抗剂，进而促进胚胎植入过程。由于GnRHa的溶黄体作用，可能会导致鲜胚移植周期由于黄体支持不足而影响妊娠率，但hCG可纠正由此导致的黄体缺陷，且本中心对于这类患者均加强了黄体支持，在很大程度上避免了此因素对研究结果的影响。可见，双扳机这一更符合生理过程的方法可明显改善妊娠结局，临床上可尝试运用。

本研究尚有许多不足之处。本中心以长方案为主流方案，拮抗剂方案多用于卵巢储备减退、高龄等患者，所以纳入本研究的数据有限，且双扳机方式运用较少，多用于既往周期卵子成熟情况较差的患者，双扳机组仅有58个周期纳入研究，且回顾性分析本身具有一定的局限性，故本研究结论需要大样本的前瞻性研究进一步验证。